以淺表淋巴結腫大為表現的結節病2例

[摘要] 結節病在臨床上少見，其病理、生理基礎為非干酪樣壞死性肉芽腫浸潤，確診需依賴肺、淋巴結的活組織病理檢查。本文回顧性分析了2例結節病的臨床資料，重點討論結節病的臨床特征和鑒別診斷要點，以提高本病的診斷及治療水平。

[關鍵詞] 結節病；肺；淋巴結；活組織病理檢查

[中圖分類號] R332.2+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-116-02

Report of 2 Cases of Sarcoidosis with Superficial Lymphadenectasis

PIAO Ying

Department of Respiratory Medicine，Second People's Hospital of Yanbian，Yanji 133001，China

[Abstract] Sarcoidosis is rarity in clinically. It is basis of pathology and physiology with imbibition of non caseous granuloma gangraenescens. Final diagnosis depends on pathologic examination of living tissue with lung and lymphaden. Clinical data of 2 cases with sarcoidosis were retrospectively analyzed. Discussed clinical feature and highlight of defferential diagnosis with sarcoidosis importantly in order to improve level of diagnosis and therapy with sarcoidosis.

[Key words] Sarcoidosis；Lung；Lymphaden；Pathologic examination of living tissue

結節病是一種病因不明、多器官受累的肉芽腫性疾病，任何器官均可受累，但以肺臟和胸內淋巴結受累最常見，約86%～92%[1]。本病特征性的病理表現為淋巴細胞和單核-巨噬細胞集聚及非干酪性類上皮細胞肉芽腫形成[2]，但由于缺乏典型臨床表現及特征性實驗室檢查易造成誤診。現將我院近期收治的2例以淺表淋巴結腫大為表現的結節病報道如下。

1 病例資料

病例1 女，45歲，因咳嗽、咳痰2個月，加重伴氣短10天就診。門診拍胸部X線示雙肺多發斑片狀陰影，為進一步診治收入院。查體：T：36.4℃，左側鎖骨上區可觸及腫大淋巴結直徑約2.0cm，質中，表面光滑，活動度好，無壓痛；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，無心界擴大，P：80次/min；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。胸部CT示雙肺門及縱隔淋巴結腫大，雙肺可見多發結節狀陰影。查WBC：5.4×109/L，Hb：109g/L，血沉：30mm/h，SACE：50U/mL，PPD試驗陰性。淋巴結活檢示淋巴結的皮髓質內出現多數小型上皮樣肉芽腫，境界清楚，無干酪樣壞死灶，組成細胞主要是類上皮細胞，部分結節夾雜著多核巨細胞。結節周圍殘存的淋巴組織無明顯的免疫反應，無免疫細胞及漿細胞，抗酸染色呈陰性。診斷為“結節病”。給予強的松起始劑量35mg/d，治療1周后氣短、咳嗽癥狀有所減輕，2周后氣短、咳嗽明顯減輕出院。繼續口服強的松35mg 6周，復查胸部CT示縱隔淋巴結及肺內結節狀陰影明顯縮小，強的松減量至20mg/d，15周后逐漸減量維持治療，14個月后隨訪癥狀完全消失，復查CT縱隔淋巴結及肺內結節狀陰影完全吸收，給予停藥。

病例2 女，67歲，活動后呼吸困難10余年，加重半年，于2009年12月6日收入我院。患者于10余年前無明顯誘因上緩坡時出現呼吸困難，未予診治。2005年始平地行走300m有呼吸困難，伴有咳嗽、咳痰，當時到社區醫院就診拍胸片示雙肺可見多發片狀致密影，診斷為“肺炎”，給予左氧氟沙星、氨溴索靜點，呼吸困難、咳嗽、咳痰有所好轉。此后病情反復，多次診斷“肺炎”在社區醫院治療過。2009年5月，平地行走50m就有氣短，伴有咳嗽、咳痰，痰為白色黏液樣，量少，到當地醫院就診拍胸部CT示雙肺多發結節狀陰影，肺門、縱隔內主動脈及上腔靜脈旁可見腫大淋巴結影，部分鈣化，胸膜腔未見積液。PPD陰性，診斷為“肺結核”。給予異煙肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg、吡嗪酰胺1.0g，6周后復查胸部CT病灶未明顯改變，仍有氣短、咳嗽、咳痰，無胸痛，無咯血，無痰中帶血，無發熱和盜汗，無脫發，無口干，無光過敏，無消瘦，無肺結核病史，無過敏史，否認職業和環境接觸史，無煙酒嗜好，否認家族性遺傳病史。入院查體：神志清楚，無鞏膜黃染，結膜無充血，唇無發紺；左側頸前可觸及腫大淋巴結，直徑約2cm，質中，表面光滑，活動度好，無壓痛；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；無心界擴大，P：72次/min，律齊，未聞及雜音；腹部平軟，無壓痛，肝脾未觸及，無杵狀指（趾）。入院后查血，WBC：10.58×109/L，Hb：107g/L，血小板：79×109/L，血沉：47mm/h，C-反應蛋白：100mg/L，尿素氮：24.1mmol/L，肌酐：363.6μmol/L，尿酸：643μmol/L，類風濕因子陰性；純蛋白衍生物（PPD）陰性，抗核抗體陰性，抗雙鏈DNA抗體陰性，ENA七項陰性；SACE：45.23U/mL，ANCA、MPO、PR3均為陰性。血氣分析（未吸氧，2009-12-6）：pH：7.485，PaCO2：4.3mmHg，PaO2：68.1mmHg，SaO2：94%， HCO3-：18.1mmol/L。肺功能（2009-12-10）：中度限制性通氣功能障礙，彌散量降低（中度）。腹部B超示：脾厚46mm，脾臟增大，長徑為120mm，雙腎大小正常，形態飽滿，左腎107mm×55mm，右腎95mm×55mm，輪廓清晰，包膜完整、光滑，腎內結構清晰，腎實質與腎竇比例正常，右腎可見8mm×5mm的強回聲光團后方半聲影。心臟彩超未見異常。胸部CT示：雙肺多發結節狀陰影，肺門、縱隔內主動脈及上腔靜脈旁可見腫大淋巴結影，部分鈣化，胸膜腔未見積液。淋巴結活檢示：肉芽腫性炎。診斷：結節病。給予強的松0.5mg/kg頓服，2周后呼吸困難明顯緩解，平地行走400m時有氣短。復查WBC：6.58×109/L，Hb：110g/L，血小板：336×109/L，血沉：37mm/h，C-反應蛋白：2.70mg/L，尿素氮：7.0mmol/L，肌酐：9.3μmol/L，尿酸：195μmol/L，TB：8.8μmol/L，DB：1.4μmol/L。血氣分析（未吸氧，2009-12-24）pH：7.42，PaCO2：40mmHg，PaO2：75mmHg，于2009年12月25日癥狀好轉出院。繼續口服強的松30mg至6周，上緩坡有氣短，9周后氣短消失，復查胸部CT示雙肺多發結節狀陰影，肺門、縱隔內主動脈及上腔靜脈旁可見腫大淋巴結影明顯縮小，強的松減量至20mg/d，15周后逐漸減量維持治療，15個月后隨訪無咳嗽、咳痰及氣短，停藥。

2 討論

2.1 流行病學

結節病呈世界性分布，世界各地均有報道，歐、美國家發病率較高，好發于20～40歲，女性大約是男性的2倍[3]。本病病因尚不清楚，目前認為主要與感染因素（分枝桿菌、丙酸桿菌、伯氏疏螺旋體、立克次體、衣原體、病毒等）、非感染因素、自身免疫、遺傳有關。本文兩組患者均為女性，病因不清楚。

2.2 臨床表現

結節病早期一般無明顯癥狀和體征，1/3患者可出現乏力、發熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等非特異性表現，90%以上可累及肺部出現咳嗽、咳痰、氣短、胸痛，偶有少量咯血，隨病情發展為肺間質浸潤及晚期肺間質纖維化，全身各個系統均有可能受結節病的侵犯。大約有30%左右的患者可出現皮膚損害，如結節性紅斑等，約有15%左右累及眼部，可出現眼痛、視力模糊等[2]。兩組均以咳嗽、咳痰、呼吸困難為主要表現，1例侵犯腎臟、脾臟。

2.3 診斷手段

實驗室檢查包括血常規、血沉、血清血管緊張素I轉換酶、血鈣、尿鈣和免疫球蛋白等測定，持續高尿鈣可導致腎結石、腎功能不全。當病變累及骨骼和肝臟時堿性磷酸酶可能升高。其中血清血管緊張素轉換酶（SACE）是一項較有價值的參考指標，目前認為SACE反映的并非單純肺部病變情況，而是全身其他種類的肉芽腫性疾病，故SACE正常并不能排除結節病的診斷。其他實驗室檢查對診斷本病意義不大，但對已確診的結節病，血沉增快、免疫球蛋白增高可判斷疾病的活動性。兩組病例SACE、血沉均陽性，1組病例有高尿酸導致腎結石、腎功能不全。結節病影像學的典型表現是兩側肺門對稱性淋巴結腫大合并縱隔淋巴結腫大，可伴有肺內病變。高分辨率CT能更加靈敏、準確地顯示病變，有助于與其他肺部疾病鑒別。結合纖維支氣管鏡下表現（氣道內結節）、支氣管肺泡灌洗液細胞學特征（CD4+T淋巴細胞增高為主）、支氣管鏡黏膜活檢、肺組織（經支氣管鏡肺活檢、經皮肺活檢、胸腔鏡肺活檢、開胸肺活檢）、淺表淋巴結、皮膚結節、縱隔肺門淋巴結病理學檢查，排除結核感染后可明確診斷為結節病。兩組病例均為Ⅱ期肺結節病，于淺表淋巴結活檢后確診。表明淺表部位的組織活檢操作簡單、安全、陽性率高、創傷性小、易被患者接受。對懷疑結節病的患者發現皮膚病變、淺表淋巴結腫大，應作為首選的活檢部位。

2.4 鑒別診斷

結節病主要應與以下疾病鑒別：①肺門淋巴結結核：常發生于青少年，臨床上有發熱、盜汗、消瘦、乏力等結核中毒性癥狀，結核菌素試驗多為陽性，胸部X線表現為單側性或雙側性不對稱肺門淋巴結腫大，常有鈣化，可見肺部原發病灶，CT可見淋巴結中心區有壞死，增強后中央強化呈低密度，周邊環形強化代表肉芽組織炎性充血，此與結節病并不一樣；②淋巴瘤：常有發熱、消瘦、全身乏力和貧血等表現，腫瘤組織可侵犯鄰近器官，可有咳嗽、胸痛、上腔靜脈阻塞的癥狀。胸膜受累出現胸腔積液，胸內淋巴結腫大為單側或雙側不對稱，常發生在前、中縱隔，胸骨后淋巴結，可呈融合，以器官旁淋巴結腫大為主，結合其他檢查及組織活檢可作鑒別；③肺門轉移性腫瘤：由其他原發部位的原發腫瘤或肺內腫瘤經淋巴道轉移所致，肺門及縱隔淋巴結同時受侵犯。對可疑原發灶作進一步的檢查可助鑒別；④粟粒性肺結核：若合并雙肺門不對稱性淋巴結腫大鑒別十分困難，經正規抗結核治療無效時應考慮結節病可能。對于不典型結節病診斷困難較大，如單側肺門淋巴結腫大，只有肺部異常而無淋巴結腫大病例均須臨床隨訪或活檢證實[4]。

2.5 治療原則

有不少結節病患者不經治療可獲自行緩解，而且治療本身也會帶來許多副作用。一般認為，出現有癥狀的Ⅰ期以外肺結節病，侵犯眼、神經、心臟結節病、惡性高鈣血癥等可考慮給予治療，并首先口服糖皮質激素。目前對于結節病的糖皮質激素治療方案尚無一致意見，強的松起始劑量（20～40）mg/d或0.5mg/（kg·d），療程1～3個月，根據治療反應，逐漸減量至（5～10）mg/d，至少維持治療12個月[5]。本文2例均為經強的松治療后，癥狀完全消失。

[參考文獻]

[1] Gurrieri C，Bortoli M，Brunetta E，et al. Cytokines，chemokines and other biomolecular markers in sareoidosis[J]. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis，2005，22（1）：9-14.

[2] 葉任高，陸再英. 內科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2000：118-122.

[3] 劉彪，陳翰高. 孤立性肺結節的鑒別診斷[J]. 微創醫學，2002，21（1）：101-103.

[4] 李鐵一，李輝，冀景玲. 胸部結節病影像診斷值得注意的問題[J]. 中華放射學雜志，2000，37（4）：299-302.

[5] 胡紅，朱元玨. 第六屆世界結節病及其肉芽腫病會議簡介[J]. 中華結核和呼吸雜志，2000，23（8）：335-336.

（收稿日期：2011-10-13）