鎮(zhèn)痛在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中的作用臨床分析*

[摘要] 目的 探討鎮(zhèn)痛在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中的作用。方法 將50例經(jīng)口氣管插管內(nèi)科疾病患者隨機(jī)分成咪達(dá)唑侖針鎮(zhèn)靜組與咪達(dá)唑侖針鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上同時(shí)芬太尼針鎮(zhèn)痛組，觀察其鎮(zhèn)靜效果及達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)值后1h及12h的呼吸與血流動(dòng)力學(xué)的變化，并進(jìn)行比較。結(jié)果 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組在達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)值后的呼吸與血流動(dòng)力學(xué)改善優(yōu)于鎮(zhèn)靜組，兩組在1h后心率、血壓方面，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組與鎮(zhèn)靜組比較有顯著性差異（P＜0.05），12h后心率指標(biāo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組與鎮(zhèn)靜組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 機(jī)械通氣患者在鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)痛治療更加合理。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜；機(jī)械通氣；咪達(dá)唑侖；芬太尼

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）34-34-02

The Efficiency of Analgesia in the Treatment of Sedation and Analgesia for Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Clinical Analysis

HUANG Chaozong LIAO Baoyu ZHENG Siguang LIN Xiaoyin

Intesive Care Unit of the Third People's Hospital of Cangnan County of Wenzhou City in Zhejiang Province，Cangnan 325804，China

[Abstract] Objective To evaluate the efficiency of analgesia in the treatment of sedation and analgesia for patients receiving mechanical ventilation. Methods Fifty patients with medical illness undergoing orotracheal intubation were randomly divided into the midazolam sedation group (the sedation group) and the midazolam sedation combined with fentanyl analgesia group (the sedation and analgesia group) with 25 cases in each. Sedative effects and respiratory and hemodynamic changes one hour and 12 hours after reaching target value of sedation in two groups were observed and compared. Results Respiratory and hemodynamic improvement after reaching target value of sedation in sedation and analgesia group was superior to that of sedation group. Significant differences were found in heart rate and blood pressure after one hour（P＜0.05） and in heart rate after 12 hours between the sedation and analgesia group and the sedation group（P＜0.05）. Conclusion It is more reasonable to give analgesia treatment on the basis of sedation to patients receiving mechanical ventilation.

[Key words] Analgesia；Sedation；Mechanical ventilation；Midazolam；Fentanyl

目前的醫(yī)療活動(dòng)中，機(jī)械通氣是一種常用技術(shù)，但機(jī)械通氣在給人們帶來希望的同時(shí)也帶來了明顯的不良影響，如何揚(yáng)長避短，人們?cè)陂_展機(jī)械通氣治療的過程中，逐漸發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療在機(jī)械通氣治療中的必要性。本文總結(jié)了2009年4月~2011年3月使用咪達(dá)唑侖針鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上聯(lián)合芬太尼針鎮(zhèn)痛治療的病例，在機(jī)械通氣過程中探討鎮(zhèn)痛在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療中的作用，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取我院2009年4月~2011年3月使用機(jī)械通氣治療的患者共50例，全部為經(jīng)口氣管插管內(nèi)科疾病患者，排除重型腦卒中、重度腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及未使用肌松劑，保證可以行Ransay評(píng)分操作，同時(shí)剔除入院24h內(nèi)死亡或放棄治療患者，其中男 28例、女22例，平均年齡(62.4±14.6)歲，隨機(jī)分成鎮(zhèn)靜組25例與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組（鎮(zhèn)靜同時(shí)合用芬太尼針鎮(zhèn)痛）25例，兩組患者年齡、體質(zhì)量以及APACHEⅡ評(píng)分比較均無顯著意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者皆為經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予ICU常規(guī)監(jiān)測(cè)及相應(yīng)治療，呼吸機(jī)模式及各呼吸參數(shù)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)；鎮(zhèn)靜藥用量根據(jù)Rasmay指數(shù)評(píng)分調(diào)整，鎮(zhèn)靜組給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)19990027）（0.04～0.2）mg/（kg·h），鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組加用芬太尼針（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)H42022132）（0.6～2.0）μg/（kg·h）微量泵泵入，隨時(shí)調(diào)整泵入速度，使患者處于有效鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組達(dá)到Rasmay指數(shù)評(píng)分3~4分目標(biāo)值的時(shí)間及患者開始鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前、達(dá)到Rasmay指數(shù)評(píng)分3~4分目標(biāo)值后1h及12h的心率、血壓、血氧飽和度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（χ±s）表示，顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析，采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果

兩組患者經(jīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后均停止躁動(dòng)，鎮(zhèn)靜效果滿意，達(dá)到Rasmay指數(shù)評(píng)分3~4分目標(biāo)值時(shí)間，鎮(zhèn)靜組為（45.7±15.8）min；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組為（44.5±17.6）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.2559，P＞0.05）。對(duì)呼吸及血流動(dòng)力學(xué)影響：兩組患者用藥前及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療達(dá)目標(biāo)值后1h的心率、血壓、血氧飽和度，各指標(biāo)改善明顯（P＜0.05），兩組在1h后各指標(biāo)的比較，心率、血壓方面，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組較鎮(zhèn)靜組比較有顯著性差異（P＜0.05），而血氧飽和度無顯著性差異（P＞0.05），而兩組在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后12h各指標(biāo)的比較，除心率指標(biāo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組較鎮(zhèn)靜組比較有顯著性差異外（P＜0.05），血壓、血氧飽和度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組與鎮(zhèn)靜組比較無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

2.2 不良反應(yīng)

兩組發(fā)生明顯不良反應(yīng) 17例，主要是血壓下降，平均動(dòng)脈壓＜9.3kPa，鎮(zhèn)靜組8例，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組9例，比較無顯著性差異，全部給予液體復(fù)蘇及部分給予多巴胺針治療好轉(zhuǎn)，無因不良反應(yīng)而終止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。

3 討論

機(jī)械通氣患者常伴有疼痛、焦慮、情緒緊張、激動(dòng)等，常表現(xiàn)為不能很好地配合各種治療，存在人機(jī)拮抗、意外拔管、呼吸循環(huán)各參數(shù)波動(dòng)大等不良后果，非手術(shù)創(chuàng)傷的內(nèi)科患者也如此，原因可能與氣管插管、各種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)等的刺激相關(guān)，根據(jù)機(jī)械通氣患者ICU不適經(jīng)歷關(guān)系的多中心調(diào)查結(jié)果顯示，ICU住院期間疼痛發(fā)生率為77.9%，假如包括緊張、害怕、睡眠不良、疲勞等不適，發(fā)生于ICU不良住院經(jīng)歷患者的比例高達(dá)96.9%[1]。有研究表明，疼痛和焦慮嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至于出現(xiàn)器官功能損害，使原有病情加重[2]。故目前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療在ICU患者中已得到廣大臨床工作者的認(rèn)同，早在2006年就出臺(tái)了《中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006）》。但根據(jù)近年來發(fā)表的有關(guān)ICU鎮(zhèn)靜治療相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前單一使用鎮(zhèn)靜藥物較為多見，如咪達(dá)唑侖、異丙酚等苯二氮類藥物，而苯二氮類藥物雖是ICU 中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物，有較好的抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠作用，但沒有鎮(zhèn)痛特性。如咪達(dá)唑侖，是短效的水溶性苯二氮類藥物，在血液中轉(zhuǎn)化為脂溶性復(fù)合物。能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起效時(shí)間2~5min。由于能迅速再分布，其維持時(shí)間短暫，消除速率快及治療指數(shù)寬，安全系數(shù)相對(duì)較大，同時(shí)有順行性遺忘的特點(diǎn)[3]。芬太尼是人工合成的阿片類藥物，是嗎啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，沒有活性的代謝產(chǎn)物，與血管擴(kuò)張和組胺釋放無關(guān)。本課題觀察了單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜組及芬太尼加咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組的資料顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組在鎮(zhèn)靜達(dá)目標(biāo)值后1h的各呼吸循環(huán)指標(biāo)及血?dú)夥治鰠?shù)改善好于鎮(zhèn)靜組（P＜0.05），表明了給予鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，在改善病情等方面有較明顯的作用；但在鎮(zhèn)靜治療達(dá)到目標(biāo)值后12h，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組的平均心率低于鎮(zhèn)靜組（P＜0.05），其他各指標(biāo)無顯著性差異，該現(xiàn)象可能與患者的適應(yīng)、原發(fā)病的穩(wěn)定等有關(guān)，但心率的下降應(yīng)該與鎮(zhèn)痛治療降低了患者的應(yīng)激性有關(guān)，而降低患者的應(yīng)激性，對(duì)于降低患者氧耗、減少并發(fā)癥如應(yīng)激性潰瘍、心肌的損傷等是有利的。曾有報(bào)道也認(rèn)為早期足夠的輸液、吸氧、早期穩(wěn)定血液循環(huán)，止痛、鎮(zhèn)靜等是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵[4]。對(duì)于有明確疼痛的手術(shù)患者，人們已充分認(rèn)識(shí)到鎮(zhèn)痛的意義[5～7]，而本文觀察的患者為沒有確切疼痛的內(nèi)科疾病患者，也體現(xiàn)了鎮(zhèn)痛的必要性，表明了在機(jī)械通氣患者治療中“以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜程度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量”是合理的，另外，由于合用了芬太尼針，至鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組的咪達(dá)唑侖針用量明顯減少，導(dǎo)致藥物費(fèi)用有所降低，這也是臨床醫(yī)師需要考慮的因素之一。

當(dāng)然需要注意的是，在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療前，盡可能去除易導(dǎo)致不良刺激的因素[8]，如環(huán)境的燈光、噪音，醫(yī)務(wù)人員的不當(dāng)操作以及機(jī)械因素等，尤其要注意呼吸機(jī)運(yùn)行狀態(tài)的隱患，呼吸管道的密封性等。

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（收稿日期：2011-09-05）