妊娠相關(guān)腎損傷的臨床調(diào)查研究

[摘要] 目的 對(duì)妊娠的相關(guān)腎損傷進(jìn)行調(diào)查，了解其發(fā)生原因和發(fā)生情況及疾病的預(yù)后情況。方法 對(duì)我院住院的2650例妊娠患者的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)妊娠過(guò)程中發(fā)生腎損害情況進(jìn)行了解。結(jié)果 有65例發(fā)生腎損傷。血漿白蛋白輕度腎損傷組與中度及重度組、血紅蛋白輕度組與重度組、SBP及DBP和MBP輕度組與其他兩組均有顯著性差異（P＜0.05）。有23例患者資料完整，其妊娠后期的Scr、MBP均值較初期明顯升高（P＜0.05）。有32例患者發(fā)生子癇前期。結(jié)論 妊娠腎損害隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)展，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；腎臟損害；腎功能；妊娠綜合征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）34-14-03

Pregnancy-related Renal Injury Investigation and Clinical Analysis

YANG Hong

Tiantai County Hospital of TCM in Zhejiang Province， Tiantai 317200， China

[Abstract] Objective To investigate the pregnancy-related kidney damage， the occuttence，the reasons and disease prognosis. Methods There were 2650 of pregnantwomen in our hospital， the data were retrospectively analyzed， kidney damage from occurring during pregnancy to understand the situation. Results There were 65 cases with renal impairment. Compared with moderate and severe plasma albumin， the mild group was significantly higher（P＜0.05）；Compared with severe group with the hemoglobin，mild group was significantly higher（P＜0.05）. There were significant difference in SBP， DBP， MBP between the mild renal impairment group and the other two groups. Scr and MBP of 23 patients were significantly higher in late pregnancy than those of the early （P＜0.05）. Total of 32 patients （49.23%） developed preeclampsia. Conclusion Pregnancy kidney damage as the extension of the development of pregnant time， should pay more attention to medical workers.

[Key words] Pregnancy; Kidney damage; Renal function; Pregnancy syndrome

妊娠期婦女常在妊娠期間出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征等并發(fā)癥，有可能使患者出現(xiàn)腎損傷或?qū)ζ洚a(chǎn)生促進(jìn)作用。妊娠腎損傷對(duì)于妊娠患者來(lái)講是一種高危的因素，嚴(yán)重影響妊娠婦女的生命安全[1]。本研究對(duì)2008～2010年期間在我院住院的2650例妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解妊娠相關(guān)腎損傷發(fā)生原因和情況及疾病的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2008~2010年期間在我院住院的2650例妊娠婦女。妊娠婦女的慢性腎臟疾病合并妊娠與發(fā)生在妊娠后的腎損傷均為妊娠相關(guān)腎損傷。參照相關(guān)文獻(xiàn)[2]腎損傷定義為孕婦血清肌酐（Scr）水平在70μmol/L或以上，將妊娠過(guò)程腎損傷以血清肌酐水平為依據(jù)按照不同的程度分為輕度、中度、重度腎損傷組：血清肌酐水平為（70~123）μmol/L的患者為輕度腎損傷組、血清肌酐水平為（124~220）μmol/L的患者為中度腎損傷組，血清肌酐水平大于221μmol/L為重度腎損傷組。腎小球?yàn)V過(guò)率的判定指標(biāo)為1/Scr。

1.2 研究方法

調(diào)查所得結(jié)果用表格詳細(xì)登記，具體內(nèi)容：患者的病史，血、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、肝腎功能、血壓及血脂、妊娠結(jié)局及胎兒預(yù)后等，采取何種治療方案也要作詳細(xì)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS11.5軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間計(jì)量資料的比較采用方差分析，組間的兩兩比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為組間有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

本次調(diào)查的2650例妊娠患者中腎損傷患者65例（2.45%）。23例（35.38%，23/65）患者在妊娠初期與妊娠后期有完整的Scr及血壓資料。按照患者的腎損傷程度進(jìn)行分組，輕度、中度及重度腎損傷組分別有45例（69.23%，45/65）、11例（16.92，11/65）、9例（13.85，9/65）。43例（66.15%，43/65）為蛋白尿患者，大量尿蛋白及少量尿蛋白患者分別為29例、14例。其中有35例（53.85%，35/65）患者的平均動(dòng)脈壓在105mmHg以上，對(duì)高血壓采取正規(guī)治療措施的患者有30例（46.15%，30/65），具體見(jiàn)表1。24.61%（16/65）的患者有腎臟病病史在妊娠前被確診，占所有調(diào)查對(duì)象的0.60%。有5例患者證實(shí)為雙腎縮小（為B超證實(shí)），原發(fā)性腎小球疾病、腎小管病變及雙腎結(jié)石分別為2、1、1例（為外院腎穿刺證實(shí)），其余患者的腎臟損傷在妊娠前就存在，臨床表現(xiàn)如血尿、蛋白尿、浮腫等，但沒(méi)有進(jìn)行腎穿刺檢查。

2.2 患者各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

24h尿蛋白含量各組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但是腎損傷中度組高于其他兩組。輕度組中24h尿蛋白在3000mg以上的患者占37.5%、中度組56.3%、重度組65.9%，三組比較有顯著性差異(χ2=5.61，P＜0.05）。三組患者的血漿白蛋白、血紅蛋白比較有顯著性差異（P＜0.05），與中度、重度組血漿白蛋白比較，輕度組明顯較高，有顯著性差異(P＜0.05)；中度和重度組血漿白蛋白水平比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。與重度組血紅蛋白比較，輕度組明顯較高，有顯著性差異（P＜0.05）；但其與中度組、中度與重度組之間的血紅蛋白進(jìn)行比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。總膽固醇和三酰甘油水平在三組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 母體血壓的分析

輕度、中度及重度組中的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MBP）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有顯著性差異（P＜0.05）。與中度、重度組的上述各項(xiàng)血壓觀察指標(biāo)比較，輕度明顯較低，組間有顯著性差異（P＜0.05），與中度組比較，重度組無(wú)顯著性差異。輕度組有35.56%患者M(jìn)BP在105mmHg以上，中度組為90.5％，重度組100％，三組間比較有顯著性差異（χ2=7.19，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 妊娠前期、后期的腎功能與血壓對(duì)照

研究中用來(lái)做亞組分析的患者共23例（35.38%，23/65），妊娠初期與妊娠后期有完整的Scr及血壓資料。其中有69.57%（16/23）的患者腎病在妊娠前確診，妊娠時(shí)Scr＜123μmol/L、（124～220）μmol/L、＞221μmol/L的患者分別為9例（39.13％）、8例（34.78%）、6例（26.09%）。妊娠初期時(shí)Scr的均值為（172.18±87.39）μmol/L，妊娠后期為（197.25±95.75）μmol/L，妊娠后期明顯高于妊娠初期，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。

妊娠前期的MBP平均值為（95.93±11.28）mmHg，妊娠后期為（118.16±17.04）mmHg，妊娠后期明顯高于妊娠前期，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。此外，分娩即引產(chǎn)前患者的血壓在105mmHg以上的患者數(shù)為53.85%，分娩（引產(chǎn)）后的患者的血壓在105mmHg以上的患者的比例為81.5%，分娩后明顯高于分娩前，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。

2.5 妊娠高血壓綜合征患者的亞組分析

有32例患者發(fā)生子癇前期，占49.23%，輕度、中度及重度腎損傷組分別有20、7、5例。對(duì)Scr含量不同的患者進(jìn)行分析，Scr＜123μmol/L的患者有子癇前期44.4%（20/45），Scr≥124μmol/L的患者發(fā)生子癇前期60.0%（12/20），對(duì)兩個(gè)組別的構(gòu)成比進(jìn)行比較分析，有顯著性差異（P＜0.05）。發(fā)生子癇前期的患者出現(xiàn)較重的臨床癥狀，如頭暈、眼花、浮腫等，此外，出現(xiàn)顱內(nèi)出血1例，視網(wǎng)膜剝離2例。

2.6 腎小球?yàn)V過(guò)率的變化

本研究中資料完整的患者有23例，與妊娠早期比較，有10例（43.48%）患者妊娠晚期腎小球?yàn)V過(guò)率（1/Scr）下降，1/Scr下降超過(guò)25%即出現(xiàn)嚴(yán)重下降的患者有3例，其中引產(chǎn)后不久有1例患者進(jìn)入終末期腎病（ESRD）。

3 討論

妊娠相關(guān)腎損傷嚴(yán)重影響孕婦的預(yù)后，為廣大醫(yī)務(wù)工作者廣泛關(guān)注[3]，由于國(guó)內(nèi)有少量的研究報(bào)道，所以對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)了解多源于國(guó)外相關(guān)報(bào)道。臨床上對(duì)于慢性腎臟疾病的分期多采用Cockcroft-Gault等公式進(jìn)行，但是筆者考慮到此分期方法不太適合孕婦，所以在本項(xiàng)研究中對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率的判定指標(biāo)采用“1/Scr”。

妊娠過(guò)程中腎臟的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生很大變化，此外妊娠過(guò)程中發(fā)生很大變化的還有腎小球、腎小管和內(nèi)分泌功能。據(jù)報(bào)道[1]，正常孕婦的腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率在妊娠早期均會(huì)顯著的升高，大約升高80％、50％。而Scr在妊娠早期和晚期均會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，如早期會(huì)降低10％，晚期降低30％，在妊娠過(guò)程中這個(gè)變化將持續(xù)存在直至分娩完成以后，即Scr的平均值從妊娠早期的70μmol/L降低到晚期的47μmol/L。故如果患者Scr值在妊娠過(guò)程中在70μmol/L以上，則很有可能患者發(fā)生腎損傷[4]。正常孕婦胎兒血供的維持主要依靠細(xì)胞外液持續(xù)增加，妊娠晚期其增加值可能會(huì)達(dá)到40％。血清白蛋白也會(huì)出現(xiàn)生理性降低。增加血容量能夠促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，而子癇前期對(duì)血容量產(chǎn)生很大影響。此外，在妊娠期會(huì)使患者的血管出現(xiàn)擴(kuò)張，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，妊娠早期和中期患者的血壓會(huì)出現(xiàn)下降。而腎臟對(duì)于促紅細(xì)胞生成素（EPO）、維生素D、腎素的分泌在妊娠期間也出現(xiàn)增加。

本次調(diào)查中共發(fā)現(xiàn)65例患者出現(xiàn)腎損傷，約占調(diào)查人數(shù)的2.45%，16例患者在妊娠前即被確診腎臟病，占所有調(diào)查對(duì)象的0.60%。有報(bào)道表明，國(guó)外的發(fā)病率為0.1％～0.12％，與國(guó)外比較，我國(guó)具有較高的發(fā)病率。推測(cè)其原因可能與本次研究選取的患者入組指征有關(guān)，本次調(diào)查選取Scr＞70μmol/L為患者入組指征，范圍較寬；其次本院是本地區(qū)的一個(gè)大型的綜合性醫(yī)院，許多具有產(chǎn)科并發(fā)癥的患者都來(lái)我院就醫(yī)，這可能也是調(diào)查具有較高的發(fā)病率的一個(gè)重要原因。從世界范圍來(lái)看，妊娠伴有腎損傷的患者數(shù)量是被低估的，原因可能有如下幾個(gè)方面：①大部分的慢性腎臟疾病患者沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，起病具有隱匿性的特點(diǎn)，導(dǎo)致慢性腎臟疾病容易被忽略；②Scr值在妊娠時(shí)出現(xiàn)下降，大約降低到45μmol/L，如果孕婦的Scr平均值水平在70μmol/L以上就應(yīng)該提高警惕，提示該孕婦有可能發(fā)生腎臟損害，而許多臨床醫(yī)生對(duì)這一點(diǎn)的重視程度不夠。

本研究發(fā)現(xiàn)，與輕度的腎損害患者比較，中度、重度腎損傷患者的SBP、DBP、MBP均明顯較高，與Scr≥124μmol/L的患者比較，Scr＜123μmol/L的患者對(duì)于血壓的控制要明顯較好；在Scr≥124μmol/L的孕婦中，具有較高的子癇前期發(fā)生率。分析血紅蛋白數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生貧血的幾率較低。尿蛋白平均值在各組間比較無(wú)顯著性差異，且均＞3g/d，但與Scr≥124μmol/L的患者進(jìn)行比較，Scr＜123μmol/L的患者具有較小比例的發(fā)生大量蛋白尿患者，兩組間有顯著性差異。一過(guò)性的尿蛋白增高在正常孕婦中可能會(huì)出現(xiàn)，但一般情況下患者的24h尿蛋白定量均在500mg以下，推測(cè)其主要原因?yàn)槿焉飼r(shí)GFR會(huì)出現(xiàn)改變，腎小管重吸收功能也會(huì)發(fā)生變化；蛋白尿增高的另一個(gè)原因可能由高凝狀態(tài)引起；對(duì)于有較輕微的腎臟損傷的妊娠患者更容易出現(xiàn)。腎損傷的程度能夠通過(guò)蛋白尿的水平反映出來(lái)，所以蛋白尿也是一個(gè)非常重要的判斷預(yù)后的指標(biāo)。有研究表明，如果患者的尿蛋白定量在1g/d以上，其CFR在妊娠后出現(xiàn)下降的幾率就非常高，并且其進(jìn)展到終末期腎病的幾率也會(huì)大大增加。

總之，妊娠相關(guān)腎損傷對(duì)女?huà)氚踩斐蓸O大威脅，且妊娠患者的孕期越長(zhǎng)，其妊娠腎功能進(jìn)展速度越快，具有極大危害性，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王鋒，邢濤，汪年松，等. 妊娠相關(guān)腎損傷對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，（11）：969-972.

[2] Krane NK．Harnrahian M．Pregnancy：kidney diseases and hypertension[J]. Am J KidneyDis，2007，49(2)：336-345．

[3] 王丹.妊娠期腎損傷的護(hù)理9例[J]. 實(shí)用護(hù)理雜志：下半月，2003，19（10B）:27.

[4] 陳孟華，周曉玲. 妊娠相關(guān)性腎損害[J]. 臨床腎臟病雜志，2009，9（1）：3-5.

（收稿日期：2011-09-06）