腰-硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在老年髖關節置換術中的臨床對比研究

[摘要] 目的 探討腰-硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在老年患者髖關節置換術中的臨床療效對比研究。方法 選擇我院2009年4月～2011年4月40例行髖關節置換術的老年患者，隨機分為腰-硬聯合麻醉組（A組，n=20）和硬膜外麻醉組（B組，n=20），監測麻醉起效時間，評價麻醉效果，記錄麻醉前和麻醉后5min、10min、30min時平均動脈壓（MAP）、心率（HR），記錄兩種麻醉方式對患者血流動力學的影響，術中兩組使用鎮靜藥、血管活性藥物例數；記錄術后疼痛（VAS評分），比較兩種麻醉方式對術后疼痛的影響，同時記錄不良反應。結果 兩組患者均成功結束手術，A組麻醉起效時間短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組麻醉前和麻醉后5min、10min、30min時MAP差異無統計學意義（P＞0.05），A組使用鎮靜劑少于B組，升壓藥例數多于B組；VAS評分A組小于B組，差異有統計學差異（P＜0.05）。結論 兩種麻醉方式對循環波動均相對較小，但腰-硬聯合麻醉起效快，較硬膜外麻醉使用鎮靜劑較少，術后鎮痛效果好，適合老年患者髖關節置換術。

[關鍵詞] 腰-硬聯合麻醉；硬膜外麻醉；老年；髖關節置換術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-92-02

The Clinical Comparative Study on Lumbar-epidural Anesthesi and Epidural Anesthesia in Senile Total Hip Arthroplasty

DENG Jie

Anesthesiology Department of the People’s Hospital of Mianyang City，Sichuan Province，Mianyang 621000，China

[Abstract] Objective To investigate lumbar-epidural anesthesia and epidural anesthesia in senile total hip arthroplasty. Methods All 40 cases of hip arthroplasty in elderly patients were divided into the lumbar-epidural anesthesia group（A，n=20）and epidural anesthesia group（B，n=20）from April 2009 to April 2011. Recording the onset time of anesthesia. Monitoring the mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）before and after anesthesia 5min，10min，30min anesthesia. Recording the number cases of sedative and vasoactive drugs. Results The anesthesia onset time of A group was shorter than B group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. The MAP of two groups before and after anesthesia 5min，l0min，30min was no statistically significant（P＞0.05）. A group had less sedatives than B group，but more vasopressors more than the number of cases in B group. The VAS score was less in B group and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Two kinds of anesthesia methods were relatively small on hemodynamic，but the effective time of lumbar-epidural anesthesia was shorter than epidural anesthesia. Meantime，the use of sedatives drugs was less. It is suitable for elderly patients with hip replacement surgery.

[Key words] Lumbar-epidural anesthesia；Eepidural anesthesia；Elderly；Hip arthroplasty

近年來，老年人股骨頸骨折逐年增多，隨著醫療水平提高，人工髖關節置換是老年患者常見的治療方法，且隨著人們意識的提高，越來越多患者也接受髖關節置換，但同時也伴隨著創傷大、出血多、刺激大等缺點。老年人多合并心腦血管疾病、糖尿病等基礎疾病，循環儲備功能差。因此，選擇恰當的麻醉方式，保證手術期間循環穩定非常重要。人工關節置換的麻醉方法有硬膜外麻醉、腰-硬聯合麻醉、全身麻醉。我院麻醉科開展硬膜外麻醉、腰-硬聯合麻醉均較多。筆者對我院骨科40例行髖關節置換術的老年患者分別采用這兩種麻醉方式進行臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月～2011年4月我院骨科40例需行單側髖關節置換老年患者，其中男29例，女11例，年齡68～89歲。換髖原因：股骨頸骨折26例，陳舊性股骨頭壞死7例，粗隆間骨折7例。右側22例，左側18例。合并的基礎疾病：冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎肺氣腫、心律失常、腦梗死后遺癥、老年癡呆。兩組老年患者的年齡、性別、體重差異無顯著性。兩組均無明顯的麻醉和手術禁忌證。

1.2 圍手術期處理

術前高血壓患者血壓控制150/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖在10mmol/L以下，術前充分估計手術風險，術后送至ICU監測，待生命體征平穩后轉入骨科普通病房，盡早下床功能鍛煉，同時給予低分子肝素預防深靜脈血栓形成。

1.3 治療方法

1.3.1 腰-硬聯合麻醉方法 術前禁食8h，地西泮10mg術前0.5～1.0h口服，監測血壓、心率、經皮血氧飽和度（SpO2），鼻導管持續吸氧3L/min。右側臥位。穿刺部位為L2～3，行硬膜外穿刺，成功后，插入腰穿針。見清亮腦脊液流出后，腰麻麻醉方式為注入0.5%布比卡因2mL、10%葡萄糖1mL，推注速度為0.2mL/h，然后向頭側置入硬膜外導管，置入深度約3cm，再取平臥位，調節麻醉平面至T8，麻醉組織欠佳的患者經硬膜外導管追加局麻藥物。

1.3.2 硬膜外麻醉方法 術前禁食8h，地西泮10mg術前0.5～1.0h口服，監護儀監測血壓、心率、經皮血氧飽和度（SpO2），鼻導管持續吸氧3L/min。右側臥位。穿刺部位為L2～3，行硬膜外穿刺，成功后向頭側置入硬膜外導管，平臥經硬膜外導管注入2％利多卡因3mL，待麻醉平面出現后，分次經導管注入0.5％布比卡因5～10mL，調節麻醉平面于T10～T12。

1.3.3 監測指標 監測麻醉起效時間，評價麻醉效果，記錄麻醉前和麻醉后5min、10min、30min時平均動脈壓（MAP）、心率（HR），記錄兩種麻醉方式對患者血流動力學的影響及術中兩組使用鎮靜藥、血管活性藥物例數；記錄術后疼痛（VAS評分），比較兩種麻醉方式對術后疼痛的影響。

1.3.4 不良反應 術前及術后完善心電圖、血常規、肝腎功、電解質，術中監測心電圖，了解有無心肌缺血。評判標準：ST-T水平或下斜型下降≥0.1mV，持續1min以上，T波低平或倒置；對原有ST段下降者，在原有的基礎上再向下降低0.1mV并持續1min以上。

1.4 統計學分析

收集和整理數據，采用SPSS10.0軟件行統計學分析，計量資料用均數±標準差（χ±s）表示，兩組均數比較采用配對t檢驗，多組間均數比較采用單因素ANOVA，先行方差齊性檢驗，方差齊，兩兩比較采用SNK-q檢驗，方差不齊，采用秩和Kruskal-Wallis H檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 監測項目

40例患者均成功結束手術，兩組患者手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；A、B組麻醉起效時間平均分別為（4.6±1.2）min，（9.5±3.6）min，差異有統計學意義（t=4.32，P＜0.05）；術后VAS評分分別為（14.7±3.2）分和（18.4±4.6）分，差異有統計學意義（t=4.92，P＜0.05）。兩組使用血管活性藥物及鎮靜劑例數見表1。

2.2 血流動力學改變

A組麻醉后5min、10min、30min的MAP、HR與B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 不良反應

術前及術后血常規、肝腎功、電解質差異無統計學意義。心電圖上未出現ST段上移或下移和T波改變。A組術后頭痛1人，惡心嘔吐1人，腰背明顯疼痛3人；B組術后惡心嘔吐4人，頭痛3人，腰背明顯疼痛4人，未出現嚴重麻醉的并發癥，未出現深靜脈血栓。

3 討論

老年人由于機體各系統功能減退，對麻醉和置換的耐受性降低，且多數患者伴有循環系統、呼吸系統、內分泌系統等疾病，給麻醉過程帶來一定風險。因此，主管醫師在術前應對病情進行正確的估計，改善全身癥狀再行關節置換。本組資料中，術前均予以評估，高血壓患者血壓控制標準為150/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖均在10mmol/L以下。

目前，老年已不是麻醉的禁忌，但其術中及術后并發癥較年輕人多，70～80歲時，心臟指數下降約30%，肺活量減少40%，最大通氣量減少60%[1]，故應掌握各種麻醉方式對老年患者機體產生的影響。全麻時，因老年人機體對麻醉藥物敏感性增加且代謝降低，術中可引起血流動力學紊亂，且存在術后蘇醒延遲或呼吸恢復不滿意等情況。因此，本組未選擇全麻作為研究的對象。硬膜外麻醉具有鎮痛和肌松效果好等優點，且交感神經被阻滯，可改善下肢血液循環，阻斷因創傷引起的應激反應，改善血液高凝狀態，減少深靜脈血栓的發生[2]。但單純硬膜外誘導時間長，并難以掌握合適的麻藥劑量，硬膜麻醉的失敗率和阻滯不全發生率較高[3]。

腰麻-硬膜外聯合麻醉作用迅速，術野暴露清楚，置換區域肌肉松弛完善，便于置換操作。研究報道[4，5]，腰麻-硬膜外聯合麻醉與單純硬膜外麻醉比較，腰麻-硬膜外聯合麻醉起效時間明顯縮短，持續時間延長，術后惡心、嘔吐、寒戰等不良反應發生率較低。本組資料中，結果提示40例患者均成功完成手術，兩組患者的手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；A組麻醉起效時間（4.6±1.2）min明顯少于B組麻醉起效時間（9.5±3.6）min，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組術后疼痛VAS評分（14.7±3.2）分低于B組VAS評分（18.4±4.6）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組的鎮靜劑少于B組。老年人心血管的代償能力差，腰麻后易發生嚴重的低血壓和心動過緩。A組中，麻醉后5min MAP、HR下降，與麻醉前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。HR在麻醉后5min開始降低，持續至麻醉后10min、30min，與麻醉前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），麻醉后5min、10min、30min的MAP、HR與B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這與血管活性藥物的使用有一定關系，因A組升壓藥例數多于B組，也與術前患者血容量充足有一定關聯，心電圖上未出現ST段上移或下移和T波改變。

綜上所述，筆者認為，腰麻-硬膜外聯合麻醉在髖關節置換中的麻醉效果較單純硬膜外麻醉好，鎮靜、鎮痛藥、血管活性藥物使用較少，減少了術后患者的不良反應。值得注意的是，置入導管時，避免粗暴操作和使用質地過硬的導管，以免引起神經根和硬膜外腔組織的損傷而引起神經并發癥。本研究樣本量小，仍需大樣本的研究進一步驗證。

[參考文獻]

[1] 朱秋峰，沈宏亮. 70歲以上老年患者頸椎手術的麻醉處理特點[J]. 臨床麻醉學雜志，2002，18（10）：544.

[2] 劉姝. 老年人工髖關節置換中的麻醉選擇[J]. 中國組織工程與臨床康復，2008，12（44）：8742-8744.

[3] 張野. 復合腰麻硬膜外麻醉[J]. 國外醫學：麻醉學與復蘇分冊，1996， 17：210.

[4] 張衛軍，魏兵華. 小劑量羅哌卡因腰麻聯合硬膜外阻滯麻醉在老年患者髖關節置換術中的應用[J]．臨床醫藥實踐，2010，19（1）：86-88.

[5] 魏小伍，梁亞霞，湯瑞昌．輕比重羅哌卡因單側腰麻-硬膜外聯合麻醉在高齡髖關節置換術中應用[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2010， 24（2）：173-174．

（收稿日期：2011-09-01）