周錦老師辨治原發性及繼發性膜性腎病的經驗

　　關鍵詞：膜性腎病；中醫藥療法；周錦；名醫經驗
　　中圖分類號：R2565文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）11-0006-02
　　周錦為第四批國家級名中醫學術經驗繼承指導老師，擅長中醫藥治療各類腎病。余有幸隨師侍診，受益匪淺，茲將老師治療膜性腎病的經驗加以總結，以饗同道。
　　膜性腎病（MN）是以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病，包括特發性和繼發性MN，病因未明者稱特發性MN，其余為繼發性。常見的繼發性膜性腎病主要是乙肝相關性膜性腎病和狼瘡性腎炎V型。周老師常說，從中醫微觀辨證來講，免疫復合物在上皮下沉積、基底膜增厚歸于中醫“癥積”范疇，為“瘀血”與它邪糾結而成。特發性MN、乙肝相關性膜性腎病、狼瘡性腎炎V型這3種疾病均有癥積形成，但“瘀”之成因不同，所夾它邪不同，故治療當同中有異。
　　1特發性MN
　　周老師認為，“虛”、 “瘀”、“濕”為特發性MN三大病機。病位主要在脾、腎。特發性MN之癥積主要因“虛”所致，為“瘀”、“濕”夾雜為患。“虛”主要指脾腎氣虛，此為膜性腎病的基本病機。此病多發于中老年人，正氣漸衰，脾腎日虛。脾主升清，脾虛則精微失升而下陷，腎司封藏，腎虛則精微失藏而外泄，可導致蛋白尿。脾虛則水無所制而泛濫，腎虛則水失所主而妄行，終致水濕外淫肌膚、內漬臟腑，從而出現面部、四肢水腫，胸、腹腔積液；氣虛無以行水、活血，因“虛”生“濕”、因“虛”生“瘀”，此“濕”“瘀”夾雜，結為癥積，停留于腎，此為膜性腎病反復發作、纏綿難愈的病理基礎。
　　2乙肝相關性膜性腎病
　　“虛”“郁”“瘀”“濕熱”為乙肝相關性MN的主要病機，病位主要在肝、脾、腎。本病致病內因是正氣不足，外因是濕熱之邪稽留，致肝氣郁結，肝失疏泄，脾腎升降失常，脾不升清而精微下注，腎不固攝而精微外泄，故見尿中蛋白漏出。肝氣郁結，加之濕熱煎熬，腎絡瘀血，與濕熱互結，結為癥積。由此可見，此癥積形成為“氣郁” “血瘀”、“濕熱”三者夾雜為患。本病邪實與正虛并存。與特發性MN不同是，本病由濕熱之邪誘發，發病與肝密切相關。
　　3狼瘡性腎炎V型
　　周老師認為，“虛”“瘀”“熱毒”為本病主要病機。狼瘡性腎炎因熱毒外襲所致，正氣虧虛，熱毒外襲，可從肌表內陷深入，始在衛分，旋即進入氣分，繼而內竄入營，甚則深入血分，出現全身多臟腑包括腎臟受損。與前兩者不同的是，此“虛”不僅表現為氣虛，更表現為陰傷，熱毒稽留，煎熬陰液，故陰傷更甚。陰虛火旺，熱毒熾盛，一為虛火，一為實熱，二者同氣相求，肆虐不已，戕害臟腑，熱毒熾盛損傷血脈致血溢脈外而為瘀血，熱毒與瘀血夾雜，結為癥積。“血不利則為水”，瘀血內停，亦可發為水腫；此外，本病由于邪毒熾盛、臟腑受損、水液代謝的多個環節障礙，氣化失司，致水濕內停，也可表現為水腫；臟腑虛損，精微外泄，可見蛋白尿等。故“虛”“瘀”“熱毒”為本病主要病機，而癥積為“瘀”“熱毒”夾雜為患。
　　因此，周老師認為，不論特發性還是繼發性膜性腎病，其基本病機為氣虛血瘀，癥積形成，均可用補陽還五湯加減治療。特發性膜性腎病為“瘀”、“濕”夾雜，因氣虛所致明顯，故治療當一方面大劑量補氣，一方面利濕活血消癥積，用補陽還五湯化裁，基本方：黃芪50 g，當歸10 g，川芎10 g，黨參10 g，漢防己12 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，金櫻子10 g，芡實10 g，赤芍10 g，白術10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，佛手9 g，澤蘭15 g，葫蘆殼15 g，赤小豆15 g。方中黃芪、黨參補益脾腎之氣，重用黃芪，此乃王氏獨創，加強補腎之功。赤芍、澤蘭、葫蘆殼、赤小豆活血消癥，氣血同治。配以金櫻子、芡實固腎斂精，既補益又固攝。漢防己、豬苓、澤蘭利水消腫。佛手使補中有行，補而不滯。全方補中有行，標本兼顧，氣血同治。乙肝相關性膜性腎病在氣虛血瘀基礎上兼見肝氣郁結、濕熱稽留，治療中還當注重清熱利濕調肝，可隨證加用茵陳、虎杖、郁金、陳皮、枳殼等，若乙肝病毒明顯復制，可加用抗病毒西藥提高療效。狼瘡性腎炎V型者則在氣虛血瘀基礎上兼有熱毒及陰傷。治療時可在前方基礎上酌加生地、太子參、麥冬、丹皮、白花蛇舌草、虎杖、蒲公英等，若有狼瘡活動者，加用激素及免疫抑制劑。
　　4典型病案
　　41特發性膜性腎病案林某，男，54歲，于2009年8月初診。浮腫1周。初發1周，以面部及足跗為甚，按之沒指，尿少身重，尿蛋白（+～++++），24 h尿蛋白88 g，血漿白蛋白22 g/L，腎穿提示：膜性腎病I～II期。血壓110/70 mmHg，脈沉細，苔薄，舌淡暗。中醫辨證：風水，表虛外受風邪，濕瘀內停，結為癥積。擬祛風固表利濕，活血消癥。處方：黃芪50 g，當歸10 g，川芎10 g，黨參10 g，漢防己12 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，金櫻子10 g，芡實10 g，生白芍10 g，白術10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，佛手9 g，澤蘭15 g，葫蘆殼15 g，赤小豆15 g。每日1劑，水煎2次，上下午分服。囑休息為主，適當活動，避風寒。1月后復診，浮腫漸退，尿量增多，復查尿蛋白（+++），尿比重1025；脈細帶數，苔薄，舌質暗。中藥原方基礎上，去利水濕之品如葫蘆殼、赤小豆，加落得打30 g，莪術10 g加強活血消癥，黃芪加至60 g。之后前方加減，4個月后浮腫退，尿常規轉陰，舌質仍略暗，諸癥安和，慢性病應守方不更，前方續進至今，病未再發。
　　42乙肝相關性膜性腎病案何某，男，65歲，于2008年5月19日初診。反復浮腫半年。半年前足跗浮腫，多方求診，服中藥近百劑不效。現本院求診，癥見雙跗浮腫，按之凹陷不起，渴欲飲水，小便不利，腰酸乏力。舌質偏暗，苔略黃膩，舌下絡脈瘀曲，脈細滑。尿常規示蛋白（+++）。24 h尿蛋白802 g，血漿白蛋白25 g/L，乙肝表面抗原（＋），HBeAb（＋），HBcAb（＋）。HBV-DNA<1000。肝功能正常。ANA（－）。腎穿刺結合臨床，診斷為乙肝相關性腎炎（膜性腎病）。中醫辨證、水腫，氣虛血瘀、濕熱稽留，癥積形成。治以補氣活血消癥，清熱利濕。處方：黃芪30 g，黨參15 g，金櫻子12 g，覆盆子12 g，芡實12 g，落得打12 g，莪術15 g，海藻10 g，生地10 g，川芎9 g，漢防己12 g，茯苓30 g，赤芍12 g，白芍12 g，佛手9 g，茵陳15 g，郁金10 g，豬苓30 g，澤瀉15 g，澤蘭15 g。服藥1月余，浮腫消退，精神好轉，尿蛋白減至（++）。前方去豬苓、澤瀉、澤蘭。5個月后，浮腫盡退，尿蛋白（—），偶有（±）。諸證安和，前方續服。隨訪至今無復發。
　　43狼瘡性腎炎V型-繼發性膜性腎病案程某，女，27歲，于2004年1月19日初診。關節痛，面頰皮膚紅斑反復發作8 a。病延8 a，周身關節腫脹、疼痛，雙肘、膝為主，繼后面頰紅斑，狀若蝴蝶，尿中泡沫明顯增多，經多方檢測診斷為系統性紅斑狼瘡，病變已累及皮膚、關節、腎及血液。曾服強的松2個半月（45 mg/d×2月后逐步減量），雷公藤多甙片口服，皮損及關節疼痛略減，尿常規轉陰2 a，1 a前尿蛋白（+++～++++），強的松加量至50 mg/d，霉酚酸酯6片/d，尿常規無改善。腎穿提示：狼瘡性腎炎V型伴球性硬化。血壓120/70mmHg，脈細弦，苔黃膩，舌暗。中醫辨證：氣陰兩虛夾瘀，熱毒稽留，癥積形成，治以益氣陰、調氣血、清熱毒、消癥積。處方：黃芪30 g，當歸10 g，川芎30 g，太子參15 g，生地10 g，丹皮10 g，虎杖30 g，青蒿30 g，女貞子10 g，旱蓮草30 g，金櫻子10 g，芡實10 g，落得打30 g，莪術10 g，生白芍10 g，茯苓10 g，佛手9 g。每日1劑，水煎2次，上下午分服。囑避日光，忌食芹菜、無花果、蘑菇、無鱗魚及干咸海產品等。西藥：強的松片、霉酚酸酯繼續服用。服前方2個月后，關節痛及皮損均有好轉，面如滿月，怕熱汗多，復查尿蛋白陰性，紅細胞1~2/HP，尿比重1025；脈細弦帶數，苔薄，舌質轉紅。中藥原方基礎上，加強滋腎育陰清熱解毒，太子參加至30 g，加蛇舌草30 g。以后均用前方加減，2年余激素及霉酚酸酯先后停用，諸癥安和，尿常規無異常。間斷門診，病未再發。
　　（收稿日期：2011-08-08）