標準化病人在心血管外科臨床實踐教學中的應用

劉 洋，劉珊珊，顧春虎，朱海龍，孫國成，金振曉，易定華

(第四軍醫大學:A.西京醫院心血管外科，陜西西安 710032;B.唐都醫院超聲診斷科，陜西 西安 710038)

標準化病人在心血管外科臨床實踐教學中的應用

劉 洋A，劉珊珊B，顧春虎A，朱海龍A，孫國成A，金振曉A，易定華A

(第四軍醫大學:A.西京醫院心血管外科，陜西西安 710032;B.唐都醫院超聲診斷科，陜西 西安 710038)

針對當前臨床實踐教學中存在的教學病例少、床邊教學病人不配合、教學實踐性差、學員積極性不高等突出問題，在心血管外科臨床實習教學中嘗試標準化病人教學模式有現實意義。將我院2011級臨床醫學專業五年制本科實習醫學生分為實驗組和對照組，采用成績考核和學生調查問卷的形式對教學效果進行評價。結果顯示，實驗組學生在病例書寫水平，臨床思維能力方面明顯優于對照組;實踐表明，標準化病人臨床教學模式明顯提高了臨床實踐教學質量及學生的實踐能力，同時也顯示了傳統的課堂及帶教教學模式在發展臨床思維、培養學生獨立思考能力等方面存在著一定程度上的不足。標準化病人教學法是一項非常有潛力的臨床實踐教學方法，值得進一步完善和推廣。

標準化病人;臨床教學;臨床實習

標準化病人(Standardized Patients，SP)是指從事非醫療工作的正常人或真實的患者，經過培訓后，能準確表現病人的實際臨床問題，能發揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能[1]。SP可以是有或無某些陽性體征的患者，也可以是健康人。他們是模擬病人或醫學教學的特殊工具，在教學中首先扮演成病人，逼真地表現出病人的癥狀，供醫學生問診和體格檢查，然后對學生的表現加以評分，最后給予信息反饋，指出學生的優點、遺漏或錯誤之處。由于SP必須同時具備患者和教師的雙重職能，所以在選擇SP時，要求具備以下條件:要充分理解SP的職責及意義，自愿參加并熱愛這項工作;具有一定的文化素養和理解、接受能力，能夠熟練地掌握劇本內容及評分標準;具備一定的表演才能，能夠表現出真正的病人的病態感受、表情、聲音與動作，具備一定的隨機應變能力;具備良好的溝通技巧，能接受學生的檢查。在進行問診及檢查時能夠很專注，結束后能夠準確回憶學生的表現，能直接給予學生回饋意見[2]。自20世紀70年代開始，標準化病人作為教學媒介進入醫學教學領域，被廣泛用于教學和考核查體及采集病史等臨床技能培訓，為學生提供了練習臨床技能的機會，并為評價教學質量提供了部分依據，是國外醫學院校十分流行的一種教學和考核方法[3]，而在我國尚屬起步階段。心血管外科患者病情復雜，病種繁多，但病史、體征的獲得對臨床診斷及指導治療仍有非常重要的意義。我科培訓并應用標準化病人對實習學員進行實驗性教學，訓練和考核學生對常見冠心病、動脈瘤、瓣膜病的診斷并做出基本治療原則的判斷能力，為解決當前臨床教學中存在的教學病例少、床邊教學病人不配合、教學實踐性差、學員積極性不高等突出問題，探索了一條重要的路徑。

1 研究對象和方法

1.1 標準化病人的培養

從我校一年級碩士生中招募志愿者，招募標準:身體健康，熱心于醫學教育事業，工作認真負責，有一定奉獻精神;有良好的語言表達能力;有一定的表演能力;體檢身體健康，無傳染性疾病。經過篩選，符合條件者共10人。均被培訓為常見冠心病、動脈瘤、瓣膜病的標準化病人。對標準化病人的培訓分為三個階段。第一階段:理論學習，掌握常見冠心病、動脈瘤、瓣膜病的病因、發病機制、臨床表現、輔助檢查及治療原則等;第二階段:描述病史，病史的內容是由我科高年資醫師統一制定，所描述的病史是臨床最常見、最典型的臨床表現。第三階段:模擬演練，將標準化的癥狀、體征與常見病人的表述方式，配合情況進行融合，形成逼真的標準化病人演練，同時結合多媒體技術，應用計算機表現特殊體征。

1.2 研究對象及方法

實驗教學組:本校2011級五年制臨床實習本科學員。男生19人，女生6人，共25人。

常規教學組:本校2011級五年制臨床實習本科學員。男生18人，女生7人，共25人。

實驗教學組學生在心血管外科常見病臨床教學采用標準化病人教學法。對照組學生采用傳統的以課堂講授和臨床帶教為主的教學方法。兩組學生心血管外科常見病臨床教學均為10學時。標準化病人教學的具體方法為:先以3學時講授心血管外科常見病的基礎知識，學生課下自習、準備，一周后進行4學時的標準化病人教學，由學生對標準化病人進行病史采集和查體，由標準化病人及帶教教師點評示教并帶領學生分析病例，3學時觀看教學錄像及臨床示教。傳統教學法則是按照教學大綱的要求先進行3學時的課堂講授，4學時床邊實習，最后3學時觀看教學錄像及臨床示教。兩組學生的課堂講授部分及臨床示教均為同一帶教教師授課。

1.3 測試項目

問卷調查:兩組學員在課程結束后均進行心血管外科常見病臨床教學學習情況的問卷調查。調查問卷共包括12道題目，分別涉及學生對本單元的學習興趣、課堂氣氛、教師滿意度、對知識的掌握程度等方面。兩組學生的調查結果進行比較。

試卷分析:兩組學生均進行試卷考試時，考試內容相同，包括傳統理論試題和病例分析試題。傳統試題考察知識點10個，病例分析試題考察知識點8個。對兩組學員回答每類試題時錯誤知識點數進行比較。

1.4 統計方法

對于問卷調查結果，采用兩樣本間計數資料的檢驗。對于試卷知識點的錯誤數目，采用兩樣本間計量資料的t檢驗。應用GraphPad軟件包進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 調查問卷結果(％)

表2 試卷分析結果(±s)

表2 試卷分析結果(±s)

病例分析試題知識點錯誤數實驗組組別 學員數 傳統試題知識點錯誤數

根據調查問卷結果，與傳統教學方法相比較，學員認為標準化病人教學課堂氣氛更為活躍，學習積極性也更高。教學效果方面，學員認為對相關知識的掌握更為牢固。試卷分析表明，在傳統試題部分，兩組間的知識點錯誤數并無差異。而在病例分析試題方面，標準化病人組學員知識點錯誤數目明顯少于對照組，兩組比較統計學差異顯著。由于病例分析試題在某種程度上可以反映出臨床實踐教學效果及學員解決臨床實際問題的能力，因此研究結果表明，標準化病人教學明顯可以提高臨床實踐教學效果及學員的臨床基本技能。

3 討論

臨床實踐教學是醫學生培養過程中極為重要的環節。而完善的臨床實踐教學設施，充足的臨床教學資源是保障臨床教學質量的必要條件。在目前的社會條件下，傳統的臨床實踐教學模式受到諸多制約因素的制約，突出表現為臨床教學過程中，患者不配合，典型病歷有限，特殊病種患者量較少等問題，嚴重制約了臨床實踐教學活動的順利開展，影響了臨床實踐教學的質量[4-5]。

SP應用于臨床教學將有助于克服以往臨床實踐教學中難以找到具有針對性病例的問題，SP可以根據需要使用，提高了教學的有效性。同時，SP教學方法更接近于臨床實際，有助于培養學員臨床診療水平和醫德醫風等全面的醫療素養。另外，每位學員都可以面對同樣的病人和問題，提高了臨床教學和考核評估結果的可靠性。更重要的是SP可以作為評價者對受試學員做出更加合理的評估，并給出明確的、更有針對性的學習實踐指導，這是以往教學手段很難做到的。同時，SP教學手段的應用可以有效規避臨床實踐教學階段涉及的道德倫理問題[6-7]。

根據本研究，從調查問卷的結果來看，與傳統教學方法相比，標準化病人教學組學員認為標準化病人教學的課堂氣氛更為活躍，學習的積極性也更高。教學效果方面，學生認為對相關知識的掌握更為牢固。試卷分析表明，傳統試題部分，標準化病人教學組與對照組兩組間的知識點錯誤數并無顯著差異。而在病例分析試題方面，標準化病人組學員知識點錯誤數目明顯少于對照組，兩組比較統計學差異顯著。由于病例分析試題在某種程度上可以反映出臨床實踐教學效果及學員解決臨床實際問題的能力，因此，標準化病人教學可以提高臨床實踐教學效果及學員的臨床基本技能。

目前，我院心血管外科的臨床教學經過多年的革新，已形成了從大課教學到臨床見實習的全方位多層次、多軌道全面的教學體系，每年培養各層次醫療專業本科生400余名，進修生20余名，研究生20余名，教學效果較好。但由于目前臨床見實習學員較多，輪轉較快，及醫療環境的變化，臨床教學過程中，患者不配合，典型病歷有限，特殊病種患者量較少等問題表現突出，導致臨床見實習學員無法全面有效地通過臨床患者來進行學習而最終影響臨床實踐教學的效果。SP引入臨床教學，為我們解決這一問題提出了一條新的思路，如果能建立一個涵蓋常見病種的SP庫，將有助于彌補這方面的不足。我院自2010年開始在心血管外科臨床教學中嘗試SP教學模式，設計撰寫了常見先天性心臟病、瓣膜病、冠心病、動脈瘤等病種的SP腳本，通過在研究生學員中招募訓練SP人員，并通過培訓順利在4批實習學員中進行了應用，形成了一套完整的SP教學方法，同時收到了較好的教學效果。通過SP教學，使學員對心血管外科常見病的臨床表現、診斷和治療原則有了更加直觀的認識和更好的掌握。同時也發現了一些問題。SP畢竟不是真正的患者，雖然病史和簡單體征可以模擬，但某些特殊的陽性體征難以完全表演，如心臟雜音、心律不齊、杵狀指(趾)等。發現這些問題后，應根據經驗，將多媒體手段引入SP教學模式，進行全新的嘗試。教學過程中，應將難以模擬的陽性體征，如各種先天性心臟病的雜音，特殊的心律失常等心音效果通過軟件在SP教學過程中加以應用，收到了良好效果。

綜上所述，標準化病人教學在提高學生的學習興趣，培養更高的臨床知識素養，及培養與患者的溝通技巧等方面具有獨到優勢，是一項非常有潛力的教學方法。相信通過進一步的摸索和完善定能在將來的臨床實踐教學中發揮更好的作用。

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[2]Cannick GF，Horowitz AM，Garr DR，et al.Use of the OSCE to evaluate brief communication skills training for dentalstudents[J].J Dent Educ，2007，71(9):1203 -1209.

[3]Austin Z，Gregory P，Tabak D.Simulated patients vs.standardized patients in objective structured clinicalexaminations[J].Am J Pharm Educ，2006，70(5):119.

[4]Mary B，Gina Wesley，Gerald M，et al.Didactic lecture versus in structional standardized patient interaction in the surgical clerkship[J].The Ameri-can Journal of Surgery，2005，189(9):1013.

[5]Carter MB，Wesley G，Larson GM.Didactic lec-ture versus instructional standardized patient in-teraction in the surgical clerkship[J].Am J Surg，2005，(189):243 -248.

[6]Gorter S ，Rethans JJ，Heijdenvd D，et al.Re-producibility of clinical performance assessment in practice using incognito standardized patients[J].Medical Education，2002，(36):827-32.

[7]陳 燕，邵浙新，胡春燕.要把SP教學更好地落實到臨床實踐[J].中國高等醫學教育，2000(6):33.

Standardized Patient Applied in Clinical Practice of Cardiovascular Surgery

LIU Yang1，LIU Shan-shan2，GU Chun-hu1，ZHU Hai-long1，SUN Guo-cheng1，JIN Zhen-xiao1，YI Ding-hua1
(1.Department of Cardiovascular Surgery，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710032;2.Department of Ultrasound Diagnosis，Tangdu Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710038，China)

In view of many problems during clinical internship teaching such as limited number of patient ca-ses，uncooperative bedside patients for teaching，poor quality of case teaching integration and students’low enthusiasm，we introduced standardized patients，a new clinical teaching pattern，during cardiovascular surgical internship teaching.We divided the class 2011 undergraduates for internship into experimental group and control group.The teaching effectiveness was evaluated with the examination and questionnaire.The results showed that students in experimental group were obviously superior to those in control group in case writing and clinical thinking.Practice proves that the clinical teaching pattern of standardized patients has dramatically upgraded the teaching quality and students’practice ability while the traditional teaching method has its defects in development of students’clinical thinking and independent-thinking ability.Standardized patient teaching approach is one with a great potential and thus deserves to be further explored and improved.

standardized patient(SP);clinical teaching;clinical internship

G642.0

A

1006-2769(2011)06-1280-04

2011-08-17

劉 洋，現在第四軍醫大學西京醫院心血管外科工作，博士，主治醫師，講師。