DRGs付費的可行性探索——基于北京大學人民醫(yī)院的試點

彭丹丹 劉 帆 王 杉

（北京大學人民醫(yī)院 北京 100044）

一、研究背景和目的

疾病診斷相關組（diagnosis related groups，DRGs）是一種病例組合方式。最早由美國耶魯大學在20 世紀60年代后期開始研究，目前被很多國家用于保險基金的支付管理工具。由于實行DRGs能收到縮短平均住院天數(shù)、控制住院費用的效果，因而被各國公認為是比較先進的醫(yī)院效率和質量控制制度，北京市已將其作為醫(yī)保支付方式改革的主要方向。

目前，北京市DRGs課題推進小組，以及下設的DRGs分組課題組、費用支付課題組，已經(jīng)取得了階段性研究成果，并將部分成果應用到管理中。DRGs分組課題組采集了北京大學人民醫(yī)院（以下簡稱“人民醫(yī)院”）、北醫(yī)三院等12所北京市三級醫(yī)院2002-2005年三年期間發(fā)生的70萬份病歷，通過與國內外對比分析，建立理論模型，于2007年成功研究出600 余個北京本土化的疾病分組，并以此為基礎開發(fā)了“BJ-DRGs”分組器工具。為保證DRGs試點工作平穩(wěn)進行，又在600 余個DRGs病組中篩選出一部分病組作為試行病組。

試點醫(yī)院以前期的DRGs分組結果為基礎，分析既往病歷的DRGs分組符合程度，以及各DRGs組間和組內的費用差異情況，從而了解DRGs分組在試點醫(yī)院可能面臨的問題。同時，DRGs付費制度的實施也會對醫(yī)療質量等提出一系列挑戰(zhàn)，通過在院內開展一系列管理工作研究，為試點可能遇到的問題探索相應的解決方法。

二、資料來源

來源于北京市DRGs課題推進小組對人民醫(yī)院2008年病歷的分組結果，共有9303 例基本醫(yī)療保險病例納入試行病組，占當年出院病歷的34.9%。

三、研究方法

（一）臨床醫(yī)生根據(jù)病歷號調取病歷，驗證其決定分組的各類信息，包括主要診斷、合并癥與伴隨病、手術操作以及醫(yī)療結果等。對所有影響分組的信息進行重新審核后，按BJ-DRGs分組原則對每個病歷重新審核分組，與前期BJ-DRGs分組器分組結果進行對比，評估前期上傳的病案首頁信息的分組質量。

（二）根據(jù)病歷號從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調取住院費用數(shù)據(jù)，包括26類醫(yī)療費用。以目前北京市醫(yī)保實行單病種付費的病種和衛(wèi)生部已開展臨床路徑調研的病種為主，結合臨床科室認為有研究意義的病種，從18個臨床學科選取了擁有共同DRGs組的21 類疾病為研究對象。對同一類疾病分入不同DRGs組的費用水平進行比較，分析組間差異，評估分組是否能夠將不同花費的疾病區(qū)分開。

（三）根據(jù)臨床醫(yī)生提出的某些臨床治療和資源消耗存在明顯不同的病歷被分入同一DRGs組的情況，依據(jù)臨床醫(yī)生提出的可能造成組內差異的原因進行組內再分組，組內費用運用t 檢驗比較，同時將組內差異系數(shù)與全市水平進行對比，分析組內費用差異情況，評估依據(jù)現(xiàn)有分組進行付費是否合理。

（四）統(tǒng)計學檢驗運用統(tǒng)計學軟件SPSS11.5。

四、 研究結果

（一）臨床醫(yī)生重新審核后的分組與初始分組存在差異

經(jīng)臨床醫(yī)生對主要診斷、合并癥與伴隨病、手術操作、醫(yī)療結果等影響分組的所有信息進行重新審核后，按BJ-DRGs制定的分組原則，對21 類疾病共4762 例病例進行重新分組，分組差異達33.6%。

（二）部分不同疾病DRGs組之間的平均總費用無顯著差異

DRGs分組的目的是供醫(yī)保部門根據(jù)患者的分組向醫(yī)療機構支付費用。因此，不同分組之間的付費標準理論上應該存在一定差異。我們依據(jù)BJ-DRGs的分組對可進行組間對比的相關疾病組進行不同組別之間的費用比較分析，發(fā)現(xiàn)部分疾病不同，DRGs組之間的平均費用并無顯著差異。

（三）部分同一DRGs組內的費用存在明顯差異

在對DRGs分組進行審核的過程中，臨床醫(yī)生提出某些分入同一DRGs組的病歷，其臨床治療和消耗資源存在明顯不同。依據(jù)臨床醫(yī)生提出的分組建議進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)確有部分疾病的臨床分組之間費用存在顯著差異。如老年性白內障分入同一組CA39組（晶體手術，伴或不伴玻璃體切除）的病歷中，雙眼白內障組總費用顯著高于單眼組，平均住院天數(shù)長于單眼白內障組（P<0.05）（見表）。

（四）部分試行組的組內差異系數(shù)高于全市水平

2008年，我院共有9303 例基本醫(yī)療保險病例納入當時篩選的254個試行組，覆蓋其中243個試行組，其中36組組內差異系數(shù)≥1(涉及病例數(shù)3129 例，占33.64%；65組組內差異系數(shù)<1，但高于全市水平，涉及病例數(shù)3076 例，占33.06%；128組組內差異系數(shù)<全市水平，涉及病例數(shù)3084 例，占33.15%；14組組內差異系數(shù)為1，涉及病例數(shù)14 例，占0.15%。

五、討論

（一）存在的問題

1.臨床醫(yī)生重新審核后的分組與初始分組存在差異

DRGs分組主要基于病案首頁的信息，在既往對DRGs的相關研究中也發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院對病歷首頁編寫的準確性尚有待提高，影響病案首頁填寫質量的原因主要有：

(1) ICD標準診斷名稱應用存在問題

DRGs分組方案的基礎是應用ICD-10臨床版和ICD-9第三卷臨床版對疾病診斷和手術操作進行編碼的，因此需要臨床醫(yī)生在書寫病案首頁診斷名稱時參照ICD的標準名稱。

一方面，現(xiàn)階段多數(shù)臨床醫(yī)生沒有接受過ICD相關培訓，通常仍會按照臨床診療常規(guī)填寫病案首頁診斷名稱，有些診斷甚至在ICD-10的列表中沒有出現(xiàn)，如臨床習慣以急性心肌梗死為診斷名稱，而ICD-10中有關心肌梗死的診斷及編碼有數(shù)十個，因而使編碼的數(shù)據(jù)基礎發(fā)生偏差；另一方面，ICD的局限性也會導致分組差異，其部分診斷不符合中華醫(yī)學會疾病診療指南的表述，與臨床醫(yī)生的習慣不符，如臨床相關指南中的“良性前列腺增生”在ICD的診斷名稱為“前列腺增生”，還存在部分診斷名稱缺失的現(xiàn)象，如“左腎積水”。

(2)臨床醫(yī)生對DRGs分組方案中的主要診斷、合并癥與伴隨病、手術操作等書寫原則不了解

DRGs分組方案中，每份病歷只有一個主要診斷，而主要診斷將直接影響DRGs分組。如在糖尿病分組差異分析過程中，當臨床醫(yī)生將主要診斷2型糖尿病寫為糖尿病腎病時，該病歷的分組將從KR11（糖尿病伴有重要合并癥與伴隨病、或合并癥與伴隨病）組劃入到LU11（其他腎及尿路診斷伴有重要合并癥與伴隨病）組。

在合并癥和伴隨病的書寫方面，原則上應該按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。但臨床醫(yī)生對此缺乏了解，如在前列腺增生分組分析中，有6例病例因為合并癥與伴隨病的嚴重程度劃分分歧導致分組差異。

在手術操作的書寫方面，應首先寫與主要診斷關系最密切的主要手術操作，否則也將導致分組差異。而臨床習慣上按照手術的時間順序書寫，如經(jīng)尿道膀胱檢查+TURP(經(jīng)尿道前列腺電切術)+膀胱造瘺術”，在ICD-9 編碼過程中，通常會編三個碼，依次是：1、經(jīng)尿道膀胱鏡檢查；2、TURP；3、膀胱造瘺術。如果DRGs分組取第一個編碼為主要手術，就有可能編入膀胱鏡檢查的MK 操作組，而主要手術是前列腺電切術，應該歸入MC 手術組，從而產(chǎn)生分組差異。

(3) BJ-DRGs調取出院病案首頁信息進行編碼過程中缺乏與臨床醫(yī)生的溝通

BJ-DRGs項目組直接通過醫(yī)院上傳的出院病歷病案首頁信息進行編碼、分組，沒有關注其中可能存在的一些系統(tǒng)偏差，導致審核前后分組差異明顯。

2.不同DRGs組間平均總費用無明顯差異的原因分析

分析發(fā)現(xiàn)，有部分疾病不同的DRGs組間平均總費用無明顯差異。主要原因為費用構成情況所致。如伴有重要合并癥與伴隨病、或合并癥與伴隨病的糖尿病組總費用與不伴有重要合并癥與伴隨病或合并癥與伴隨病的糖尿病之間，總費用雖然無顯著性差異，但前者的西藥費、化驗費、診療費、護理費以及住院天數(shù)與后者存在顯著差異（P<0.005）。在我國的醫(yī)療市場價格體系中，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的收費項目較少，且收費標準較低，引起費用的變化較少，住院費用主要受高值材料、手術治療費用的影響較大，若合并癥與伴隨病僅引起住院天數(shù)延長，而不需要進行額外治療的話，對總費用的影響很小,這點與美國等國家的醫(yī)療收費現(xiàn)狀不同。

表 老年白內障CA39組內單眼手術和雙眼手術費用差異

3.同一DRGs組內病歷平均總費用存在差異的原因分析

分析發(fā)現(xiàn)，同一DRGs組內病歷平均總費用存在差異的最常見原因是單側手術與雙側手術造成費用的差異，如單眼白內障和雙眼白內障、單側下肢靜脈曲張和雙側下肢靜脈曲張。進一步分析兩者分入一組的原因發(fā)現(xiàn)，在ICD-10的診斷標準中，所有的診斷并不區(qū)分左右側，如輸尿管結石，不管左、右側，均編碼為N20.101，以此編碼為基礎進行分組可能會導致這樣的費用差異。因此，需要進一步完善ICD-10的診斷標準。

還有常見的由于手術方式不同造成的費用差異，如EA11（胸部大手術伴重要合并癥與伴隨病）組中既包含開胸肺葉切除術，也包含胸腔鏡下肺葉切除術。結合我們對臨床診療現(xiàn)狀的梳理，發(fā)現(xiàn)診療過程中不同的手術方式與術中進口、國產(chǎn)耗材的選擇均是明顯的費用變異點。如胸腔鏡下肺葉切除術僅“電視胸腔鏡手術加收”一項收費條目就比開胸肺葉切除術多1000元，加上胸腔鏡手術中使用的一些耗材，必然導致這兩組之間費用的差異。目前的價格體系中，傳統(tǒng)手術的收費標準因制定時較少考慮人力成本，加之多年沒有調整，故較低；而一些新的診療項目收費標準為近些年制定，考慮了人力成本，較接近于當前的物價水平。因此，一方面，應該不斷完善ICD中手術編碼體系，使DRGs分組能充分考慮不同手術方式的影響，使分組更趨合理；另一方面，在試行DRGs付費制度時需要考慮藥品和耗材的價格現(xiàn)狀。

(二)醫(yī)院管理面臨的挑戰(zhàn)及應對方法探索

DRGs付費制度在試點醫(yī)院的順利推行，一方面，要求政府管理部門不斷完善分組方法的準確性和科學性；另一方面，要求醫(yī)院提高病案首頁填寫質量。與此同時，在實行DRGs付費制度后，如何保證避免因逐利行為減少患者服務、從而影響醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是試點醫(yī)院面臨的另一個挑戰(zhàn)。為此，我院在管理方面進行了一系列研究，為確保DRGs付費在試點醫(yī)院推行的可行性摸索方法。

1.保證病案首頁信息的準確性

病案首頁是DRGs分組準確的基礎。醫(yī)院電子病歷上線過程中，提出在ICD-10診斷后增加診斷描述，方便臨床醫(yī)生對病歷中的診斷使用標準ICD-10的診斷。在規(guī)范疾病診斷、手術操作術語的基礎上，對病案首頁進行了數(shù)字化、自動化改革，統(tǒng)計目前病案首頁填報信息113 項，按照調取數(shù)據(jù)的原則，將其中82 項改為由計算機系統(tǒng)根據(jù)病歷、醫(yī)囑資料自動生成，其余依據(jù)醫(yī)生主觀判斷的填報項仍由醫(yī)生填寫，保證了作為DRGs審核依據(jù)的病案首頁的準確性。

2.建立學習型臨床路徑管理應用系統(tǒng)

學習型臨床路徑管理應用系統(tǒng)將以醫(yī)囑為基礎的臨床路徑實施模塊、全程變異軌跡追蹤管理模塊、臨床路徑評價改進模塊、智能化臨床路徑輔助生成模塊等四大模塊完整結合，真正保證了診療護理過程的科學性、嚴謹性，提高服務質量，保證醫(yī)療安全。

3.建立醫(yī)療質量評價監(jiān)測保障系統(tǒng)

通過電子病歷的建設進行全過程的質量管理，將質控從人為到自動生成，制定系列診療常規(guī)以及個性化的知情同意書，并利用BI 平臺進行合理安全用藥監(jiān)測和醫(yī)院感染控制預警，建立現(xiàn)代護理管理規(guī)章與流程體系（P&P）94 條，加強護理質量管理等。

4.建立與科室收支脫鉤的績效考核體系

為避免實施DRGs付費制度可能導致醫(yī)務人員誘導患者住院、手術等而賺取不當利益的行為，我院從2009年3月起逐步試行與收支結余脫鉤的KPI 績效獎勵措施，消除因逐利行為導致醫(yī)療費用增長或質量下降的現(xiàn)象；鼓勵科室收治疑難重癥患者，體現(xiàn)大學附屬醫(yī)院的價值，發(fā)揮三級醫(yī)院應有的作用；縮短各類檢查的預約時間，方便患者。

五、 結論

本研究對北京市DRGs付費制度在試點醫(yī)院的推行進行了探索。通過對試點醫(yī)院實際DRGs分組數(shù)據(jù)的分析研究，一方面，為BJ-DRGs工作組不斷完善分組方法提出了建議；另一方面，對試點醫(yī)院如何提高病案首頁填寫質量、保證DRGs分組準確性，以及如何避免因逐利行為減少患者服務、保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全探索了一系列可供參考的解決方法。

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