腎錯構瘤破裂出血的超聲診斷

鄧 青,趙 新

(1.南昌市衛生學校臨床教研組,南昌330006;2.南昌市第一醫院超聲影像科,南昌330008)

腎錯構瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤,是一種常見的腎臟良性腫瘤,由成熟的血管、平滑肌和脂肪交織構成。由于腎錯構瘤組織中血管豐富,血管壁缺乏彈力組織,故此瘤容易發生內部出血[1],尤其是自發破裂出血,可引起嚴重的臨床癥狀,如失血性休克等,若不及時治療很可能危及患者生命。另外,腎錯構瘤破裂出血的組成成分不同,造成超聲圖像各異,易引起超聲診斷困難。本研究通過對13例腎錯構瘤破裂出血患者的超聲聲像圖表現進行回顧性分析,旨在提高超聲科醫生對本病的認識,為臨床能夠早期診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年8月至2010年8月在南昌市第一醫院住院的腎錯構瘤破裂出血患者13例,均經術中及術后病理證實為瘤體破裂出血。其中男4例,女9例,男女之比為1∶2.3,年齡19～65歲,平均43.6歲。腫瘤位于右側7例,左側5例,雙側1例(出血發生在右側)。臨床主要表現均為腰、腹部突發性疼痛,但均無明顯外傷史。9例伴惡心、嘔吐,5例伴面色蒼白、出冷汗等失血性休克表現,3例伴發熱,2例伴肉眼血尿。2例既往曾診斷為腎錯構瘤,其中1例為雙腎多發性錯構瘤并伴有面部少量蝴蝶斑。

1.2 儀器及檢查方法

采用美國ATL公司ATL HDI 3000或日本東芝公司TOSHIBA SSA-240彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率為2～4 MHz。患者取側臥位、俯臥位及仰臥位,采用冠狀切面、縱切面及橫切面等多切面掃查雙腎及腫塊大小、形態、內部回聲及與周邊臟器情況,重點掃查腫塊與腎臟的關系,并用彩色多普勒探查腎臟及腫塊內血流情況。

2 結果

2.1 腎錯構瘤破裂出血的超聲圖像表現

腫塊的大小、形態與周邊臟器的關系:腫塊直徑5.6～11.8 cm,腫塊均向外突出,邊界尚清晰。腫塊的內部回聲及血流:1)腎臟實質見較大的花斑樣強回聲團塊,邊界清楚,腫塊部分凸向外,部分壓迫相鄰的腎實質。其內一層層高回聲中間隔一層層低回聲,呈“洋蔥片”樣。高回聲為脂肪回聲,低回聲則為腫塊內出血的表現。彩色多普勒示腫塊內部無明顯血流信號(封3圖1)。2)腎區出現混合性團塊,邊界尚清,往往由于腫塊體積較大,常壓迫腎臟或推移腎臟,其內回聲較雜亂,可見不規則片狀低回聲區,可有光帶分隔,如出血為凝血塊可為強回聲(封3圖2)。

2.2 腎錯構瘤破裂出血的超聲診斷結果

13例患者中,超聲診斷7例(53.8%),其中瘤體內出血2例,瘤體向集合系統破裂出血2例,腫瘤向腎外破裂形成腎周或腹膜后血腫3例;誤診6例(46.2%),其中3例診斷為腎實質性占位(腎癌可能性大)伴腎周或腹膜后血腫,2例誤診為腹膜后囊實性腫塊伴腎周血腫,1例誤診為畸胎瘤。

3 討論

典型的腎錯構瘤由血管、平滑肌及脂肪組織3種基本成分組成。腎錯構瘤生長緩慢,早期多無癥狀,常在體檢時偶然發現。腫瘤無出血時一般較小,約1.0～2.0 cm[2]。由于瘤內的脂肪組織構成眾多的散射界面,超聲圖像一般表現為邊界清晰的圓形強回聲團塊,回聲衰減不明顯。腎錯構瘤具有外向性生長、血供豐富等特點。當表面血管受壓致內壓增高后,輕微外力或無外力作用下即會發生腎破裂。當腫瘤直徑＞4.0 cm或形成動脈瘤時易破裂[3]。本研究結果顯示,腎錯構瘤破裂出血腫塊直徑為5.6～11.8 cm,證實了文獻[3]這一觀點。

腎錯構瘤破裂出血后,超聲表現各異,如腫塊內含脂肪組織較多,并由于出血多種成分混合,腫塊內呈強、低回聲相間的層狀結構,似“洋蔥皮”狀,診斷頗具特征。但在少數情況下,如腎錯構瘤脂肪組織少、腫瘤內出血、感染等,可出現不典型表現,容易引起超聲診斷因難,造成誤診。本組病例誤診率達46.2%。

腎錯構瘤自發破裂出血可分為3種類型:1)瘤體內出血:此類型出血相對較少,臨床表現為腰、腹部不適或脹痛,病情比較穩定。本組有2例。2)瘤體向集合系統破裂出血:此類型出血量多少不一,主要表現為肉眼血尿。本組有2例。3)腫瘤向腎外破裂形成腎周或腹膜后血腫:此類型出血量較多,多數表現為腰、腹部疼痛,甚至急腹癥,少數病情兇險,腹腔大量積血甚至休克,應緊急處理。本組有3例。

腎錯構瘤破裂出血與腎癌相鑒別:1)腎癌以男性患者多見,腎錯構瘤及破裂出血以女性多見,且患者年齡較輕。2)腎錯構瘤含有脂肪成分,超聲圖像以高回聲為主;而腎癌不含脂肪成分[4]。3)腎癌出血多為晚期癥狀,一般情況較差,血尿多見,而自發性破裂出現血尿較少見。4)另有資料顯示:錯構瘤可以在腎內、外多中心發生或作為結節性硬化的一種表現,后者常伴有蝴蝶斑[5],這是支持腎錯構瘤的有力依據。本組有1例。

當腎錯構瘤破裂出血合并腎周血腫時,應與腎周膿腫相鑒別:1)腎周膿腫為感染性病灶,患者多有發熱,白細胞升高。2)膿腫的聲像圖表現往往不規則,可呈多種形態。3)膿腫往往腎內無實質性占位病灶。

當腎錯構瘤位于腎下極時,還應與卵巢畸胎瘤相鑒別:1)囊性畸胎瘤多位于子宮底部,常帶蒂,當發生蒂扭轉,則出現急腹癥表現。2)如瘤體內既有脂肪組織,又充滿乳頭、毛發等結構,液體成分過少時,聲像圖上易誤診為實質性腫塊,可結合婦科查體。

綜上所述,超聲診斷含有明確脂肪組織的腎錯構瘤并不困難。但在腎錯構瘤破裂出血時,脂肪組織受炎癥、血腫、機化的影響不能表現出典型的錯構瘤表現,導致診斷準確率偏低。隨著超聲科醫生對腎錯構瘤破裂出血認識的不斷加深,超聲技術的日益成熟,超聲對腎錯構瘤破裂出血的診斷的正確率會不斷提高。

[1] 周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].3版.北京:科學技術文獻出版社,2000:1020.

[2] 劉平凌.腎錯構瘤出血破裂的超聲表現[J].臨床超聲醫學雜志,2002,4(3):173-174.

[3] Yamakado K,Tanaka N,Nakagawa T,et al.Renal angiomyolipoma:relationships between tumor size,aneurysm formation,and rupture[J].Radiology,2002,225(1):78-82.

[4] 薛兆英,劉平,潘柏年,等.腎血管平滑肌脂肪瘤誤診原因及對策[J].中華泌尿外科雜志,1998,19(5):287-289.

[5] 江洪濤,陳昭典,沈周俊,等.腎錯構瘤破裂出血的診治:附10例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15(8):347-348.