食物擴張法預防食管胃吻合口狹窄

王 烈,趙澤良,魏蜀良

(川北醫學院附屬醫院胸外科,四川南充637000)

食管癌、賁門癌術后吻合口瘢痕狹窄,是該類疾病術后常見并發癥之一。目前國內大多采用改進吻合方式或減少吻合口安全性如不作全層加強縫合、減少胃套入包埋吻合口等方法以降低吻合口狹窄的發生。川北醫學院附屬醫院胸外科從2000年3月至2010年3月,先后3個治療組持續10年用食物擴張法對患者術后進行進食指導,簡單有效地預防了吻合口狹窄的發生,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組477例,男340例,女137例,年齡23～88歲。其中食管癌433例,賁門癌44例。手術前后3個月均未進行放療及其他介入治療。

1.2 吻合口處理

全組吻合器胸內吻合。2002年前主要使用國產GF-Ⅱ型可重復使用吻合器,2002年后全部采用國產WGWA、WGWB型一次性吻合器。器械吻合后吻合口全周用1號絲線全層間斷加強縫合8～16針,食管胃漿肌層袖試套入縫合8～12針。

1.3 食物擴張法

一般情況術后7 d開始進食流質飲食,14 d進食半流質飲食,術后21 d起囑患者每天至少進食一餐較干硬少纖維食物,如干飯、饅頭等,術后1個月進普食至少持續3個月。

2 結果

全組無吻合口瘺發生,6例術后1～2個月期間進普食有梗噎感,指導患者堅持該法,3個月后上述癥狀逐漸消失。4例3個月后明顯吞咽不暢,食管造影吻合口內徑0.5～1.0 cm,其中2例未重視進食指導并過分小心,術后持續進食流質或半流質飲食;1例老年患者有長期喜食流質或半流質飲食的習慣,術后未按指導進食;1例幾乎全齒缺失,無法進食干硬食物。4例發生狹窄患者可視為未完成食

物擴張法。

3 討論

使用吻合器導致吻合口狹窄發生率一般在1.6%～11%,多數報道在5%左右[1-3]。吻合口狹窄雖不是致命并發癥,但嚴重影響患者術后生活質量,術后營養狀況不能盡快恢復到術前狀態,也會影響進一步放化療等綜合治療。

食管胃吻合口愈合是以局部瘢痕增生為基礎的病理過程,理論上任何吻合方式均有狹窄的可能。吻合口狹窄主要形成在術后1～2個月,所以筆者選擇在這個時段前后用食物對吻合口進行及時、持續、有效地擴張。實際上術后半年內吻合口大小存在一個動態變化過程,對使用吻合器病例吻合口用胃鏡連續動態觀察發現[4],術后3個月局部炎癥及瘢痕化達高峰,術后5個月后,隨著吻合釘脫落、局部炎癥反應減輕及瘢痕軟化,狹窄程度明顯減輕。瘢痕初期吻合口具有一定彈性及重塑性,本組6例雖有狹窄趨勢,在隨訪中解除心理障礙,堅持進食計劃,3～5個月后取得滿意臨床效果。

食物擴張法不會對吻合口安全造成威脅,一些基礎研究顯示早期吻合口強度遠比想象的牢固[5]。本組吻合口食管胃全層對折釘合,局部有吻合釘存留,全周全層間斷縫合,在外還有胃食管肌漿層套入,是目前多種吻合方式中產生瘢痕因素最多的一種,但無一例發生吻合口瘺及狹窄,說明該方法具有較高的安全性及可靠性。

本組4例雖然實際上未進行食物擴張而出現狹窄發生,也取得一些經驗及教訓:1)向患者宣教時,對該法的重要性及后果強調不夠;2)未充分了解患者的進食習慣;3)對全齒缺失的患者建議配置義齒或定期隨訪以便早期食管擴張。

[1] 劉繼輝,楊小龍,任剛,等.食管、賁門癌切除胸內機械吻合術后并發癥分析[J].醫學信息手術分冊,2008,21(10):867-869.

[2] 蘇彥河,黃壯士,楊鯤鵬,等.食管和賁門癌術后吻合口狹窄和預防措施[J].中國醫師雜志,2007,9(1):95-96.

[3] 方伊剛,張喜清.95例食管賁門癌術后并發癥分析[J].寧夏醫學雜志,2005,27(7):484.

[4] 翟偉,馮倫高,楊林,等.食管賁門癌切除器械吻合術中CDH型吻合器術后轉化過程[J].實用癌癥雜志,2001,16(6):622-624.

[5] 王烈,趙澤良,楊紹福,等.食管胃模擬吻合口抗強力測試及預防術后狹窄的臨床對照觀察[J].中華新醫學,2002,3(12):1087-1088.