經尿道等離子電切治療高危前列腺增生78例

繆長安,王強東,董振佳,李 健

(淮安市淮陰醫院a.南陳集分院外科;b.泌尿外科,江蘇淮安223300)

筆者1996-2009年對淮安市淮陰醫院收治的78例高危前列腺增生(BPH)患者行經尿道等離子電切(PKRP)術,取得滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組78例患者,年齡73～90歲,平均77歲。有典型的BPH病史3～8年,平均5.9年。有明顯的下尿路梗阻癥狀并經直腸指檢、直腸B超和尿流率測定而明確診斷。有急、慢性尿潴留62例;伴隨疾病:高血壓31例、冠心病26例、糖尿病24例、慢性支氣管炎肺氣腫15例、膀胱結石12例、雙腎積水并腎功能不全11例、腹股溝疝3例,其中合并2種或2種以上疾病者10例。直腸指診:前列腺增生Ⅰ度16例、Ⅱ度49例、Ⅲ度13例。經直腸前列腺超聲測量前列腺體積24～114 mL,平均65.3 mL。最大尿流率(Qmax)0～9.8 mL·s-1,平均7.9 mL·s-1;平均尿流率(Qave)1.5～6.7 mL·s-1,平均4.3 mL·s-1;剩余尿量(RV)67～269 mL,平均86 mL。血清PSA 0.14～3.57 ng·mL-1,平均1.22 ng·mL-1。國際前列腺癥狀(IPSS)評分(23.5±8.7)分;生活質量(QOL)評分(6.5±2.6)分。按美國麻醉醫師協會(ASA)病情估計分級:Ⅱ級21例、Ⅲ級43例、Ⅳ14例。

1.2 治療方法

入院后完善相關檢查,請專科醫生協助治療合并癥,包括降血壓、改善心肺功能、治療肺部感染、控制血糖。腎功能不全者行持續導尿或膀胱造瘺充分引流1～3個月,盡可能使腎功能恢復或接近正常。患者取截石位,常規連續硬膜外麻醉,經尿道直視下插入電切鏡。采用英國Gurus公司生產的雙極等離子電切系統。電切輸出功率140～160 W,電凝輸出功率60～80 W。沖洗液為生理鹽水。經尿道直視下進鏡,觀察精阜位置、前列腺各葉增生情況、膀胱頸至精阜的距離,置鏡成功后觀察膀胱內有無病變,確認輸尿管嵴、雙側輸尿管口位置,退鏡至尿道前列腺部,再次觀察尿道腺體的形態以及明確膀胱頸與精阜間的距離。先切膀胱頸6點至精阜,深達被膜,形成一標志溝,并沿此逆、順時針分別切除兩側葉增生腺體組織,至12點處匯合,最后修整尖部腺體;部分中葉明顯增生凸入膀胱者,可先作局部切除,再按上述方法切割;如并發膀胱結石者,術中使用鈥激光碎石。用ELLIK沖洗出組織碎屑,術畢沖洗膀胱、吸出組織碎塊、檢查創面,仔細止血,如頸口抬高,此時可作局部修平。盡量在30～60 min內完成手術。對于腺體較小的患者,PKRP的同時行膀胱頸口內切開術,術后置入F20三腔氣囊導尿管,氣囊注水30 mL,不作常規尿道牽引,接生理鹽水持續沖洗。伴發腹股溝疝者改平臥位行疝無張力修補術。膀胱沖洗1～3 d,沖洗液持續清亮24 h,觀察1 d后拔除尿管。

2 結果

本組78例手術完成時間20～140 min,平均65 min。切下組織15～110 g,平均39.4 g。術后2～4 d拔管,少數延至7～14 d,平均拔管時間4.1 d。無死亡病例。術中無閉孔神經反射發生,無水中毒發生。術前、術中、術后血K+、Na+、Cl-濃度無明顯變化。拔管后均排尿通暢,出現假性尿失禁6例(占7.69%),在術后1周恢復,無真性尿失禁發生。術后出現血尿15例(19.23%),多數持續1～5 d自止,最長達20 d,平均3.7 d。1例尿道外口狹窄,經尿擴治愈。術后病理診斷前列腺癌2例(2.56%),手術后1周加手術去勢。本組病例術后常規行心臟、血壓監護12～24 h,針對原有并發病對癥治療;術后6 h可飲水,12 h進食,12～24 h離床活動。隨訪3～18個月,平均5.4個月。術后3～12個月,Qmax 14.3～25.1 mL·s-1,平均16.8 mL·s-1,RV 0～16 mL,平均5.3 mL。IPSS評分8～18分,平均10.5分;QOL評分(1.8±0.5)分。

3 討論

BPH是一種的老年男性常見病,也是老年男性尿潴留及腎功能不全的常見病因。BPH患者并發心、腦、腎、肝、肺等疾病,臨床稱為高危BPH[1]。微創手術已成為治療高危高齡BPH的理想選擇。經尿道前列腺切除術(TURP)被公認為治療BPH金標準[2]。但是,與TURP相關的兩大并發癥:出血和前列腺電切綜合征(TURS)增加了高齡高危患者的手術風險性[3]。

筆者通過對78例高危BPH患者采用等離子電切治療的結果表明,術后Qmax明顯增高、IPSS、QOL及剩余尿量等臨床指標均有明顯改善,說明等離子體切割術治療BPH的效果令人滿意。等離子雙極電切本身的安全性使高危BPH患者獲得了提高生活質量的有效治療[4]。等離子電切系統優點是:1)等離子作用于前列腺組織時使表層組織汽化,使層下2～3 mm汽化并形成均勻凝固層,也使深層小動脈、小靜脈和毛細血管迅速閉合而起到有效的止血目的[5]。2)用生理鹽水作為介質,避免了術中長時間用非電解質溶液灌洗所至TURS發生,避免了術中高血糖對糖尿病患者的威脅。3)不同于單純汽化術使用葡萄糖或甘露醇為沖洗液,不受手術時間限制,利于高危、高齡患者,避免了水中毒。4)很少出現閉孔反射,因為雙極汽化局部溫度較低,約40～90℃,對深部組織熱穿透作用較弱,電流不通過全身,只在工作電極與回路電極間形成回流。筆者體會做到以下幾點可保證PKRP治療高危BPH患者的安全性與有效性:1)病例選擇與充分術前準備。對于高危BPH患者來說,只要患者能耐受所需麻醉、體位,都可以考慮進行該手術。因高危BPH患者均合并其他慢性疾病,術前應充分了解心、腦、肺、肝、腎等器官的功能狀況,積極治療并發癥,尤其對合并心、腦血管疾患者,必須經內科治療使病情穩定,糖尿病患者必須將血糖控制平穩,對尿潴留已致腎功能受損,應留置尿管或充分引流,直至腎功能改善后再行手術。合并癥未得到有效控制為手術禁忌證。術前口服保列治可減少術中出血。2)減少術中出血量。高危BPH患者器官代償功能減退,對血容量尤為敏感,PKRP術有次序地切除腺體,有利于有效地止血,甚至減少開放靜脈數量。3)等離子電切有“自我識別”能力,當電切環和前列腺包膜接觸,能量自動變小,可使切割停止而避免損傷包膜;使用生理鹽水作為工作媒介,避免了TURS的發生。4)因高危BPH患者多不能耐受二次手術,對于有合并癥的患者應爭取Ⅰ期處理。本組12例合并有膀胱結石患者,采用腔內鈥激光碎石技術碎石,3例合并腹股溝疝者行疝無張力修補術。

綜合以上分析,筆者認為只要積極治療并發病,預測手術和麻醉的風險,進行個體化的術前準備,作好妥善的術前和術后處理,對于高危BPH患者來說,PKRP具有安全性高、易掌握、并發癥少、療效確切等優點。

[1] 吳士彬,朱海濤,冀榮俊,等.低容量經尿道前列腺電切術治療高危良性前列腺增生的臨床觀察[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(3):185-186.

[2] 吳階平,顧方六,郭應祿,等.泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2004:1214-1215.

[3] 陳勇.經尿道前列腺汽化電切術治療前列腺增生癥120例[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(3):214-216.

[4] 余良,劉春曉,張鳳林,等.經尿道雙極汽化治療前列腺增生的療效觀察:附50例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(5):450-452.

[5] Henry B,Barre P.Elecfro-vaporization of the prostate with the Gyrus device[J].Euruvol,2000,37(2):171-175.