局部麻醉下經腹膜前無張力疝修補術16例的療效

杜哲明,黃海林,鄧 莉,王學閩

(1.武警江西總隊醫院外一科,南昌330000;2.南昌市第三醫院科教科,南昌330009)

100年來,腹股溝疝修補術經歷漫長的歷史,出現了多種手術方式,自1997年無張力疝修補術在我國經全國疝及腹壁外科學組推廣以來,逐漸成為治療腹股溝疝的主流術式。隨著對腹股溝區解剖和病理生理改變的深入認識,腹膜前無張力疝修補術逐漸得到重視,應用范圍不斷擴大,顯現其獨特的優越性,并被認為是真正意義上的無張力疝修補術。筆者對2009年5月至2010年4月武警江西總隊醫院外一科收治的16例(共17側,其中1例為雙側疝)腹膜前疝修補術患者的臨床資料進行回顧性分析,以探討腹膜前疝修補術后療效及手術操作的注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腹股溝疝患者16例,男12例,女3例,男女比4∶1,年齡60～80歲,平均70歲。其中斜疝7例,直疝3例,股疝2例,馬鞍疝4例;初發病14例,復發病2例(1例復發時間為15個月,1例復發時間為22個月);伴隨疾病12例(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例,高血壓病7例,慢性支氣管炎1例,隱睪1例)。根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組成人腹股溝疝、股疝手術治療方案[1]分型標準,Ⅱ型8例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例。

1.2 方法

1.2.1 手術材料

采用Kugel補片(美國巴德公司),3D-max補片和善釋補片(北京天助暢運公司),補片材料為聚丙烯,修補縫線用2-0Prolene線。

1.2.2 手術方法

16例患者均行局部浸潤麻醉,內環自外環方向的斜行切口4～6 cm,游離精索,切開頸肩部,顯露出腹膜前間隙,創建一個約10 cm×10 cm的腹膜前間隙,補片平鋪在腹膜前間隙,盡量不要折疊,如果為3D-max補片,囑患者咳嗽及體位配合以利補片展平,利用腹壓讓補片理論上完全覆蓋肌恥骨孔(MPO),放好補片后用2-0Prolene線固定于腹橫筋膜,關閉內環口。

2 結果

16例患者手術時間40～80 min,平均60 min,當即可下床活動,步入病房。術后3～4 h出現疼痛,但無需鎮痛。所有患者術中未置導尿管,術后均未出現尿潴留,術后使用抗生素1 d。發生血清腫1例,切口脂肪液化1例。16例患者術后住院2 d痊愈出院。隨訪6～14個月,平均11個月,無一例復發。

3 討論

腹膜前疝修補術是一種開放的、無張力的腹股溝疝修補術,是基于現代腹股溝區解剖學概念以及正確的外科學理論基礎的術式,外科醫生熟悉并掌握腹膜前疝修補術,并應用該術式治療腹股溝疝是必要的。局部麻醉是用局麻藥可逆性阻斷外周神經或末梢神經傳導,使機體某一部分失去對疼痛刺激的感受,局部麻醉的優勢在于:1)生理干擾小,術后恢復快,老年人多伴隨有內科疾病,局部麻醉影響小,還可可避免導尿;2)操作簡單;3)保留意識;4)鎮痛效果明顯;5)抑制應激反應。

Fruchaud提出的“肌恥骨孔(MPO)”的概念是指上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨上支的骨膜,內側為腹直肌,外側為髂腰肌圍成的區域[2]。斜疝、直疝、股疝均為發生在此區域內不同部位的缺損。腹膜前疝修補術的操作位于腹橫筋膜和壁層腹膜之間的Bogros間隙,此間隙內沒有重要的神經和血管,補片植入后不會引起患者的不適感,分離間隙也不會損傷神經和血管,手術操作方便安全。而且腹膜前間隙內放置的補片覆蓋了整個肌恥骨孔,所有來自腹股溝的疝均發生于這一薄弱的區域內,從而實現對內環、直疝三角、股環3個潛在缺損進行了整體修補,這就是全腹股溝修補概念[3],也是本術式復發率低的根本原因。

總之,局部麻醉下腹膜前無張力疝修補術具有安全性好、操作難度小、復發率低的優點,將成為腹股溝疝修補術的主要方式。

[1] 中華醫學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)[J].外科理論與實踐,2004,9(1):84.

[2] Fenoglio M E,Bermas H R,Haun W E,et al.Lnguinal hernia repair:results using an open preperitoneal approach[J].Hernia,2005,9(2):160-161.

[3] 黃磊,唐健雄,陳革,等.經腹股溝疝切口腹膜前間隙Kugel腹股溝疝修補術應用體會:附50例報告[J].外科理論與實踐,2004,9(4):349.