采用平行雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁間骨折的療效分析

童鷺華,曹榮華,葉華明

(樂平市人民醫(yī)院骨科,江西樂平333300)

成人肱骨遠(yuǎn)端骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折臨床上相對(duì)少見,但致殘率較高。肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜,是一個(gè)由3個(gè)關(guān)節(jié)構(gòu)成的復(fù)合關(guān)節(jié),治療上多有爭(zhēng)議。2005年3月至2009年6月,樂平市人民醫(yī)院采用平行雙鋼板治療肱骨髁間骨折28例,療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肱骨髁間骨折患者28例,男16例,女12例,年齡23～61歲,平均43.2歲,右側(cè)17例,左側(cè)11例。其中合并collies骨折1例。硬膜外血腫1例:尺神經(jīng)損傷1例。按照AO分型:C1型5例,C2型15例,C3型8例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～6 d,平均4.5 d。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉,患者側(cè)臥位,患肢置于胸前,取肘后正中切口,顯露并保護(hù)尺神經(jīng),尺骨鷹嘴V形截骨,顯露肱骨髁間及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折的固定原則是先將髁間固定,使其變?yōu)轺辽瞎钦?再行鋼板固定。首先恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,以尺骨滑車切跡、橈骨小頭為參照重建肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,可用0.9 mm克氏針經(jīng)關(guān)節(jié)軟骨下方穿入臨時(shí)固定,但要注意避開鋼板所放置的位置。選用AO肱骨內(nèi)、外側(cè)解剖鋼板或已塑形的AO重建鋼板,內(nèi)側(cè)鋼板置于肱骨內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)上髁嵴表面,外側(cè)鋼板置于外側(cè)柱的外側(cè)。術(shù)中保證每側(cè)遠(yuǎn)端至少2枚長螺釘貫穿遠(yuǎn)端骨折塊的內(nèi)、外側(cè)柱。最后尺骨鷹嘴部使

用張力帶固定。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)[1]對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估,優(yōu):伸肘15°,屈肘130°,肘關(guān)節(jié)無癥狀;良:伸肘30°,屈肘120°,肘關(guān)節(jié)無或有癥狀出現(xiàn);可:伸肘40°,屈肘90°～120°,肘關(guān)節(jié)有癥狀;差:伸肘40°,屈肘＜90°。

2 結(jié)果

28例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間12～26個(gè)月,平均19.2個(gè)月。其中優(yōu)16例,良8例,可4例,優(yōu)良率85.7%。2例患者術(shù)后5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)異位骨化,但肘關(guān)節(jié)功能未受明顯影響;1例有尺神經(jīng)支配區(qū)麻木,給予甲古胺口服后緩解。

3 討論

平行鋼板固定借鑒了建筑學(xué)原理重建肱骨遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)。平行鋼板的使用是把肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)柱共同鎖定在肱骨干上,貫穿的長螺釘堅(jiān)強(qiáng)的支撐著關(guān)節(jié)面的碎骨塊,構(gòu)建出“拱門”的結(jié)構(gòu),極大地增強(qiáng)了肱骨遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性。肱骨遠(yuǎn)端在冠狀面為三角形,前方冠狀窩和后方的鷹嘴窩占據(jù)中央?yún)^(qū)域的大部分,兩側(cè)內(nèi)外髁向近側(cè)延伸形成堅(jiān)強(qiáng)的雙柱,肱骨遠(yuǎn)端合理固定不僅要恢復(fù)帶關(guān)節(jié)面的肱骨小頭各滑車關(guān)節(jié),還要恢復(fù)內(nèi)、外側(cè)雙柱的完整性[2]。在鋼板置入時(shí),內(nèi)側(cè)鋼板需置于肱骨內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)上髁嵴表面,外側(cè)鋼板置于外側(cè)柱的外側(cè),而不是后側(cè),雖說SP惡性程度低,生長緩慢,但具有浸潤性生長方式,該腫瘤以復(fù)發(fā)為主,臨床視為典型低度惡性肉瘤[2],復(fù)發(fā)率高,隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增多,腫瘤惡性度增加,侵襲性增強(qiáng)。DFSP很少有轉(zhuǎn)移,有4%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,1%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。根據(jù)DFSP臨床特點(diǎn)以及細(xì)胞學(xué)檢查,基本可明確診斷,若仍無法確診,術(shù)中行冰凍切片。因本病不易與一些良性腫瘤如血管瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等鑒別,易造成患者誤診。

手術(shù)是DFSP首選的治療方法,為防止手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā),手術(shù)采用腫塊局部擴(kuò)大切除,范圍要大,切緣距腫瘤邊緣至少要超過3～5 cm,深度以腫塊浸潤程度而定,保證切除的深度,包括深筋膜及肌筋膜;懷疑肌肉受侵時(shí)需作肌肉切除、皮膚缺損可行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。由于DFSP極少并發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無需行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道,手術(shù)加局部放療本病5年生存率高達(dá)92.9%以上[4]。本研究單純手術(shù)治療組及手術(shù)+放療組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為47.5%、27.8%;5年生存率分別為82.5%、95.8%。手術(shù)+放療可有效地降低復(fù)發(fā)率,提高生存率,治療效果滿意,而且放療反應(yīng)較輕,患者均可耐受。手術(shù)后2周視切口愈合情況可開始放療,放射線選擇可根據(jù)術(shù)前腫瘤大小、病灶是否侵犯深層結(jié)構(gòu)、周圍有無衛(wèi)星病灶及術(shù)后邊緣是否殘留病灶而定,術(shù)后給予50～60 Gy的劑量放療。馮瑞錚等[5]報(bào)道,給予50 Gy的小劑量放療,放療的范圍一般情況下超過手術(shù)范圍5 cm以上,這些病例的復(fù)發(fā)比例明顯低于僅手術(shù)擴(kuò)大切除的病例。DFSP一般不主張化療。

DFSP復(fù)發(fā)的主要影響因素有以下幾個(gè)方面:1)局部手術(shù)切除范圍過于小,以致腫瘤組織殘留,術(shù)后病理切緣多有陽性;2)術(shù)后病理檢查核分裂象多、纖維肉瘤型等是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[6];3)單純局部切除或部分切除腫物,術(shù)后標(biāo)本未行病理檢查或病理診斷錯(cuò)誤;4)術(shù)后未行放療。因此對(duì)于初診病例,手術(shù)范圍不宜過小,局部要徹底切除干凈,若深筋膜受侵者,應(yīng)連同深部肌肉組織作適當(dāng)切除,盡量減少患者反復(fù)復(fù)發(fā)和多次手術(shù)的痛苦。影響本病預(yù)后的因素有腫瘤侵犯范圍、手術(shù)切除范圍及術(shù)后是否輔助局部放療等。筆者認(rèn)為行腫塊局部擴(kuò)大切除,術(shù)后輔助放療,可有效降低復(fù)發(fā)率,對(duì)5年生存率、提高患者生存質(zhì)量、長期生存均有幫助,是DFSP理想的治療方案。

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