效率視角下基本醫療保障和商業健康保險的關系定位

文/朱銘來 奎 潮

效率視角下基本醫療保障和商業健康保險的關系定位

文/朱銘來 奎 潮

從世界范圍來看，任何一個國家在改革醫療保障體制的同時，都在努力探索建立一套符合自己國情的醫療保障制度評價機制。一個相對客觀、科學的評價體系是判斷醫療保障的改革方向是否正確、衡量利益分配是否得當、比較制度運行效率高低的重要保證。

美國學者提出醫療保障制度評價的核心因素是可及性、費用和質量；而英國學者則選擇了社會健康狀況改善、可及性的公平等因素。總體來看，各國在評價醫保制度時考慮的要素不外乎兩方面：一謂之公平，一謂之效率。前者要回答的是有多少人享受到這項制度的庇護；而后者要回答的則是實施這項制度后，醫療費用是否得到有效控制、醫療資源是否得到合理配置、醫療質量是否有所提高。

基本醫療保障效率評價

基本醫療保障是由國家主導的強調公益性的保障制度，學者常常把公平指標作為評價基本醫保制度的首要因素。筆者認為，對基本醫保制度的評價效率因素也不可忽視。原因有二：一是公平與效率不是相互矛盾的，效率是實現公平的基礎，只有效率的不斷提高，公平才會有量的保證和質的增進，損害效率終將損害公平；二是在進行制度對比時，僅考慮公平因素容易產生評價偏差。從經濟學角度分析，如果把基本醫療保險視為一種公共商品，要比較它和替代商品（比如商業健康保險）孰優孰劣，需要一個可以共用的標準，效率則正是最合適的“候選人”。

評價醫療保障制度的效率高低，其本質就是測量與擬合它的現實狀態與理想狀態之間的距離。在這個核心思想的基礎上，可以進一步引伸出一系列指標，而這些指標至少應考慮以下兩個核心因素：第一，醫療保障制度要追求在既定產出下成本的最小化，用保障制度本身的資源配置效率和運營效率來表征這一目標；第二，醫療保障要能夠帶給購買者應有的效用，作為衛生服務產品交易過程中的籌資渠道，醫療保障對消費者的效用滿足體現在對醫療費用的補償能力、對醫療費用上漲的控制能力、對醫療服務產品質量的監督能力和對醫療資源配置的影響能力上。

由于基本醫療保障是政府組織的福利性項目，不以營利為目的，其經辦人員都是政府公務人員或準公務人員，因此具有以下幾個特點：第一，可以較為有效地解決公平問題和逆向選擇問題。第二，自身的運營效率和資源配置效率受到一定限制。比如，由于經辦人員的薪酬結構趨于單一和穩定，不和工作績效簡單掛鉤，因此基本醫保工作人員本身的運轉速度和主動工作的意愿都低于追逐利潤的商業公司模式。第三，基本醫療保險控制醫療費用的能力較強（法律賦予的制度建立和監督的權利），但其對醫療費用的補償能力有限，同時對醫療服務產品質量的監督能力較弱。

從我國的實踐看，為了控制醫療費用上漲過快和衛生資源浪費，基本醫保運營采取了起付線、封頂線、共付比例、總額預付、病種付費等措施，確實對醫院形成了較為強勢的約束，比較有效地遏制了醫生的誘導需求。

但是，任何事物都具有兩面性，較強的費用控制能力也使得消費者從基本醫保中報銷的醫療費用和實際發生額之間存在較大的缺口，其補償能力并不是很強。另外，基本醫保所普遍采取的限制費用措施容易誘導醫生提供質量較低的醫療服務，而監督醫生行為需要有充足的人力投入和專業背景，大規模引進專業人才對政府而言成本高昂，所以靠基本醫保體系來監督醫療產品質量也是難以實現的。

基本醫保在制度效率上的弱點決定了其不可能成為“包治百病”的靈丹妙藥，提高整個醫療保障制度的效率不能完全依賴基本醫保。而商業健康保險恰好可以有效地彌補效率方面的缺陷。

商業健康保險效率評價

商業健康保險的微觀個體主要為保險企業。企業在運行效率上具有先天的優勢，可以通過薪酬掛鉤制度、人事流動制度、管理培訓制度、企業文化制度等各項制度來提高企業配置資源和自身運轉的效率，同時還能通過委托代理的方式幫助基本醫保提升運營效率。數據顯示，截至2010年底，我國基本醫療保險參保人口總數超過12.6億人。按照1:5000的人頭比例計算（國際最高水準），各類醫療保障經辦機構總計需要25.2萬工作人員，如果這些工作完全由基本醫保來負責，如此龐大的人員隊伍將會給經辦機構設置和經費帶來巨大壓力。而通過委托經營等方式交由商業保險機構管理，不僅可以釋放一部分政府部門的人力資源，以便更好地進行專職監管，同時也有利于政務的公開和透明。

商業健康保險對醫療服務供給的控制動機和控制能力強，同時通過促進醫療服務與醫療保險的一體化經營，有效地控制醫療費用的快速增長。目前國際上流行的管理式醫療（Managed Care）正是保險經營者和醫療服務提供者通過市場機制協調其利益，從而有效管控費用，合理使用醫療資源的經營模式。

商業健康保險可以促進醫療資源向衛生服務鏈條的上下游延伸。從國外經驗看，商業保險公司在疾病預防、康復護理等方面都走出了各具特色的道路。可見，商業健康保險能夠把醫療資源從簡單的疾病治療向未病防病、病后痊愈兩個方面拓展，從而促進醫療資源的合理分配。

正因為基本醫保和商業健康保險存在效率上的互補，因此，一個高效率運轉的醫療保障體系應該是基本醫保和商業健康保險的合理組合，是市場機制和政府行為的有機配合。其中，基本醫保側重于體現追求“公平”的行為目標，商業健康保險側重于體現追求“效率”的行為目標。如果單純發展某一種模式，就很難實現公平與效率的有效平衡，不僅不能滿足對醫療服務的多層次需求，而且可能對相關產業的健康發展造成不良影響。

效率視角下的二者關系定位

基于以上分析，在“十二五”期間，基本醫保和商業健康保險應該通過合理分工，通力合作，優勢互補，打一套漂亮的“組合拳”。

對于基本醫療保障來說，主管部門已經明確“十二五”期間主要任務是實現以下幾個目標：一是繼續擴大覆蓋面，盡快實現全覆蓋的目標，其中著重解決大學生和靈活就業人員的參保問題；二是適度提高保障水平，主要研究提高封頂線和住院報銷比例、降低大病患者自付部分等問題；三是進一步優化管理水平，包括提升醫保資金的管理水平和優化醫保結算流程。

對于商業健康保險來說，一方面應充分發揮自身專業經營的優勢，積極參與基本醫保業務的經辦管理或者接受基本醫保的委托購買；另一方面，積極研發各種補充保險產品，豐富市場供給，滿足消費者多樣化和高程度的保障需求。

需特別指出的是，我國未來醫改的一項主旨是，力求在政府主導下建立全民醫療保障體系，實現緩解國民醫療費用負擔、提高健康水平的終極目標。但在目前的國力條件下，必須明確“政府主導”的邊界，由政府舉辦的社會基本醫療保障和醫療救助要與國家的經濟發展水平、財政負擔能力相適應，其重點體現在社會公平。但其支出并不意味著不用考量成本與收益，社會保險也要強調政府財政投入的效率性。只有政府財政投入的資本追求效率，醫療保障體系才能實現結構優化和科學經營，國民從醫改中的獲利才會最大化。

從經濟學角度看，國家對商業健康保險的財政扶持（如稅收優惠）和國家在社會醫保上的直接投入是可以進行效率比較的。比如選取覆蓋率、保障程度、醫療資源利用率、健康水平提高程度等作為產出指標，國家財政的一塊錢分別投在社保和商保兩個領域，哪一個能更好地提高以上指標。以此為參考，可以測算二者所占市場比例為多少時社會效益最大化，并相應調整政策，引導基本醫療保障和商業健康保險共同持續、穩定發展。

（作者單位： 南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心）