醫療單據 審核如何鑒別不合理收費

文/朱維建

醫療單據 審核如何鑒別不合理收費

文/朱維建

作為一名社保部門的醫療費用審核醫師，面對一筆筆情況各異、收費項目眾多的醫療單據，要想準確地鑒別出不合理收費，無疑是一件復雜性很強的難事，但又是一件政策性很強、必須做好的事關醫保基金有效使用和醫、患、保關系的大事，也是各地同行飽受諸多難點困擾、值得深入探索的一個課題。

一、醫療單據審核的難點

說醫療單據審核是一件難事，難在四個方面。一是偽裝性和隱蔽性強。現實中，不合理收費是大量存在的，但卻沒有一個醫療服務提供者承認自己的收費是不合理的，即便是有意提供不合理服務而達到多收費的目的，但也不會寫到醫療單據上。恰恰相反，醫療服務提供者在開具單據時，為防止被拒付，總會千方百計地將不合理收費開成合理收費，使醫保審核人員不容易發現。二是疾病的多樣性、病情的差異性、治療手段的各異性、醫療技術的快速發展和醫療信息的不對稱性等，增加了審核難度。面對各種疾病，采取何種手段、何種技術施治，醫生總能說出自己的道理，有些理由很難判斷正確與否。三是目前尚缺乏全國統一的對不合理醫療費用的拒付標準。平心而論，也很難制定出全國或全省的統一標準。因病施治、“適度”服務，無疑是合理服務；小病大治、“過度”服務，無疑是不合理服務。但“適度”與“過度”都是定性概念，而非量化標準，說起來容易做起來難。四是醫療單據審核業務量大、時間性強，審核工作人員容易出現“視覺疲勞”而使不合理收費從眼皮底下溜走。

二、醫療單據審核的要義

說醫療單據審核是一件大事，人們都能理解，特別是業界和學界的理解更全面、更深刻。筆者這里僅從個人體會的角度簡述以下兩點要義。首先，醫療單據的審核正確與否，關系醫、患、保三方的誠信度，馬虎不得。確定一張收費單據的合理與不合理，盡管只有一字之差，實際上是在給醫、患、保三方的誠信度打分。如果把合理的確定為不合理的，不僅直接關系經濟利益，而且意味著把誠信視為不誠信，勢必導致矛盾的產生，影響和諧醫保、和諧社會建設。而如果把不合理收費單據放走，就等于給不誠信開了方便之門，這不符合建設誠信社會的大環境。其次，醫療單據的審核具有“開關”與“漏斗”雙刃劍特點。嚴格審核，嚴得一絲不茍、合理有據，審核就是一個適度的“開關”；否則，就會成為基金的一個“漏斗”。審核工作人員應該學會掌控“開關”、防止“漏斗”的本領，把它作為一門學問來研究和探索。筆者以為，這門學問應該包括境界和技能兩大基本內容。其中，境界又包括一絲不茍的責任心、維護制度可持續和促進醫保民生大業健康發展的科學發展觀；技能包括對疾病、醫療、醫保知識和新技術、新政策的學習要與時俱進。

三、若干收費項目鑒別方法

面對醫療單據審核這件難事和大事，社保部門的審核人員應該選擇化解難點，做好大事。實際上，盡管這件事難度較大，但還是有所遵循的。以下是筆者在近年來從事工傷保險、老干部醫療費用據實結算、生育保險等醫療單據審核中得出的點滴體會（職工醫保按病種定額結算除外）。

（一）診查費

過度服務是診查費中常見的不合理收費行為。例如，在1天內，有副主任醫師查房，同時還有主治醫師查房，有些科室甚至有普通醫師查房，1天收取了3名醫師的查房費。根據《貴州省醫療服務價格》規定，每日只能按最高職稱收取1次診查費，每周副高級以上職稱醫師診查不能超過2次。所以，副高級以上職稱的醫師查房次數，多出部分屬過度服務，應一并剔除。

（二）治療費

治療收費中的不合理現象較多，常見的有分解收費、多收費和無收費明細等。略舉如下幾例：（1）靜脈注射費及靜脈抽血費。要進行靜脈輸液必須進行靜脈注射，要化驗必須抽血，收取了輸液費及化驗費后就不應再收取靜脈注射費及靜脈抽血費。這里的靜脈注射費及靜脈抽血費純屬分解收費，應予拒付。（2）靜脈高營養治療收費。這要從用藥情況進行分析判斷，如果用藥明細中沒有使用脂肪乳、氨基酸等營養藥，應予拒付。（3）艙外高流量吸氧收費。如果醫院沒有高壓氧艙設備，而收費項目卻有艙外高流量吸氧收費，應予拒付，屬多收費。（4）在對工傷保險受傷參保人員進行治療時，有些醫院有“中藥涂擦治療”收費，意為受傷部位按涂擦面積收費，但實際受傷部位與醫院收費的涂擦面積相差甚大，審核時要注意核實，拒付多開的費用。（5）醫療單據上只寫“治療費”、“材料費”等項目的，屬收費項目不清，無收費明細，應予拒付。總之，在治療費、檢查費等項目收費中，亂收費現象比較嚴重（如TDP、中頻、低頻脈沖電治療、直流電治療、場效應治療等等，都有過度理療問題，審核時要認真分析，合理支付）。在審核中，必須從醫學的角度，從科學性、合理性等方面加以分析、比較，從而得出合理的結論。

（三）體檢費

此項目中重復收費現象多有發生。《貴州省醫療服務價格》規定，參保患者在住院期間，體檢費含內科、外科（含皮膚）、婦科（含宮頸刮片）、五官科等科的常規檢查，醫師須寫總檢報告，不另收掛號費及診查費；體檢費標準為：省級25元，市級23元，縣級20元。有的醫院在每天都收取副主任醫師或主治醫師的診查費后，又收取體檢費，屬重復收費。因為通過病例調閱，未發現醫師的總檢報告，應予拒付。

（四）護理費

護理費項目中的分解收費現象多有發生。如參保患者已經是重癥監護對象，但同時又有I級護理，有些還有特級護理，這就構成分解收費。因為重癥監護是指24h室內有專業護士，監護醫師、護士嚴密觀察病情，監護生命體征，隨時記錄病情變化，做好重癥監護記錄及各種管道與一般生活護理。在這種情況下，I級護理、特級護理純屬多余，屬分解收費，應予拒付。

另外，有些醫院收了氣管切開護理費，又收吸痰護理費，屬分解收費，因為前者含有后者；有些醫院收取特殊疾病護理費，把一般疾病、危重疾病當成特殊疾病收費，這顯然是錯誤的，因特殊疾病是指炭疽、艾滋病（HIV）等，在審核中有必要嚴加區別。

（五）化驗費

在此項收費中，超范圍、重復檢驗收費現象多有發生。例如，乙肝表面抗原測定、丙型肝炎抗體測定等，不管住院多久，只能化驗一次，多余的應予拒付；又如，在病人不需要輸血或者沒有輸血的情況下，有的醫院開了Rh血型鑒定、ABO血型鑒定收費項目，這就屬亂收費；再如，對參保老年患者，做梅毒螺旋體測定、HIV測定等等，失之荒誕，均應拒付。

（六）一般換藥費

常見的不合理收費現象為多報傷口換藥面積和多報換藥次數。一般換藥按傷口面積分為特大、大、中、小共四種。有些醫院在為工傷人員治療中，將1-2cm的小傷口記為大換藥、中換藥等，應加強核實工作，拒付多開的費用；還有一些醫院1天記2-3次換藥，不管記多少次，1天只付1次費用。

（七）燒傷換藥費

在此項收費中，謊報燒傷面積是常見現象。燒傷換藥收費高，每1%面積收費13元。有些醫院將只有5%的燒傷面積按10%、15%、20%、25%、30%不等收費；有些醫院將55%的燒傷面積按80%、95%甚至180%、220%收費。筆者在實際工作中，單此一項就拒付過上萬元不合理收費。燒傷換藥要嚴格按真實的燒傷面積支付費用。

以上是筆者在實際工作中對一些比較典型的問題進行的隨時記錄與體會。其實，我歸納了十幾個服務項目的審核鑒別辦法，因篇幅所限不再一一列舉。醫療費用審核的復雜性，要求審核工作人員必須具體問題具體分析，通過大量的個案剖析，從中找出可以共同遵循的規律性的東西；通過不懈的實踐總結，提升審核能力，使審核工作越來越主動，越來越高效。

（作者單位：貴州省黔西南州人力資源和社會保障局）