醫保支付方式改革的上海路徑

文/張超 沈怡 高臻耀

醫保支付方式改革的上海路徑

文/張超 沈怡 高臻耀

醫改的不斷深化對完善醫保支付方式提出日益迫切的要求。上海在基本醫保制度建立之初就確立了健全制度體系、完善綜合管理并重的工作原則。在完善綜合管理方面，緊緊抓住醫保支付方式改革和機制完善這一核心，積極探索、穩妥推進，取得了階段性成果。

一、建立醫保預算總額管理框架下的混合支付模式

我國醫療衛生采用的按服務項目收費辦法，歷程較長，是醫療費用管理或研究的唯一基礎標準。因此，醫保制度建立初期，自然應用按服務項目付費的醫保支付方式。保險第三方支付特征，使項目付費刺激服務、過度醫療的弊病凸顯，但項目付費在短期內難以根本改變。為此，上海確定了先行引入總額預算控制，逐步淡化項目付費影響的改革策略。堅持籌資與支付平衡，費用與質量平衡，先易后難，逐步建立起醫保預算總額管理框架下，以項目付費為基礎，精神病住院費用按床日付費、部分住院病種按病種付費、醫保總額預付等多種支付方式并存的混合支付模式。

（一）建立健全醫保支付費用預算管理

2001年實施城鎮職工基本醫療保險制度，當年就出現費用過快增長局面，嚴重威脅基金平衡。為了應對這一壓力，第二年實行了定點醫療機構醫保支付費用預算管理辦法，并被列入當年三醫聯動重點工作。

實施過程中，按照體現六大政策導向的原則，不斷進行調整完善。一是堅持三醫聯動，推進門診醫療重心下移和住院醫療重心上移；二是探索分級管理，發揮區縣管理優勢；三是統籌城鄉發展，縮減市郊待遇差距；四是體現公平原則，縮小同級同類醫院差距；五是結合區域規劃，平衡區域醫保資源；六是強化綜合管理，通過減少浪費，更好地保障基本醫療。

同時，注重經驗積累和規范管理，逐步建立和完善以年初預算、按月預付、過程監控、動態調整、年終清算為五大核心環節的過程管理辦法。

（二）推行精神病住院費用按床日付費

2001年8月起，針對精神病住院患者相對穩定、治療手段相對統一、床日費用相對均衡的特點，在全市精神病專科防治機構全面啟動精神病住院費用按床日付費試點工作，形成了統一費用標準兼顧特殊情況、設定管理目標兼顧醫院發展、超標適當扣減兼顧合理獎勵的管理機制。政策實施以來，總體運行相對穩定，在確保精神病患者合理住院需求的同時，醫療費用得到合理控制。

（三）試行部分住院病種按病種付費

自2004年起，城鎮職工醫保患者在二、三級醫院住院中試行部分病種按病種付費試點工作，現已達到17個病種。在試點推進過程中，為充分發揮規范引導、平穩銜接的政策效應，試點病種費用標準主要以醫院歷年實際費用的平均水平確定，縮小醫院間費用差距，提高操作可行性，同時適當保留了不同級別醫院費用標準之間的差別。

（四）探索推進醫保預付

經預算管理多年磨合，總額預算觀念和風險共擔機制逐步形成。通過醫保預付改革試點，在原有預算管理超額扣減約束機制的基礎上，探索建立結余留用政策，以進一步完善形成約束和激勵并重的復合管理機制，真正發揮醫院自主管理的積極性和主動性，推動醫院運行機制改革，促進醫療衛生和醫療保障事業科學、良性、可持續發展。

1.探索社區醫保預付

從2005年起，根據市政府《關于本市貫徹國務院〈關于發展城市社區衛生服務的指導意見〉的實施意見》的精神，按照強化協調配套、注重操作規范、確保基本醫療的原則，積極開展社區衛生服務中心醫保預付試點工作。

（1）分階段穩步推進。第一階段（2005年），松江、長寧2個區縣先行試點，長寧區先行啟動社區衛生服務中心預付，松江區試行所有醫院全面預付；第二階段（2006-2007年），黃浦、盧灣等9個區縣擴大試點；第三階段（2008年），全市19個區縣全面試點。

（2）注重機制導向和規范操作。一是注重綜合配套，形成協調聯動機制，醫保基金承擔了參保人員社區衛生服務門診診查費減免費用，加快了社區衛生服務站點醫保聯網進度，同時積極協同社區衛生服務中心收支兩條線管理等改革措施，試行醫保預付；二是立足機制轉換，完善分級負責的管理機制，提升市醫保管理部門協調組織、宏觀調控管理能力，同時強化區縣基層監管、統籌平衡職能；三是促進社區衛生服務中心轉換運行機制和服務模式；四是細化醫保契約，強化規范流程的經辦機制。

（3）醫保預付機制效應初步顯現。主要表現為：一是推動了門診重心下沉社區，通過醫保預算指標導向，一級醫院實際門診人次年均增長速度高于全市醫保門診人次增速約2個百分點，一級醫院的門診服務比重逐年提高；二是鼓勵形成費用節約機制，出現了遏制醫療費用過快增長趨勢的初期效應，社區預付試點醫療費用增速普遍低于非試點醫院。

2.推進二、三級醫院預付試點

2009年起，在社區預付試點的基礎上，進一步開展以形成醫院自主管理機制為核心、以實行醫保預付為特征、以推進資源整合調整為目標的支付方式改革，完善基本醫療保障機制和費用節約機制。

（1）約束和激勵并舉，強化醫院自主管理機制。原有醫保預算管理，通過設定醫院費用管理目標，實行預算約束，基本實現了控制醫療費用過快增長、確保基金收支平衡的階段性目標。但單一約束機制下，醫院自主管理機制不強，對于預算控制的機械應對引發社會矛盾，如限期住院、處方限額等。為此，實行醫保預付改革，將原有單一約束機制轉變為約束激勵復合機制，將減少浪費由管理部門要求轉變為醫保和醫院雙方的共同目標和責任，才能充分調動醫院自主管理的積極性、規范性和高效性，提高醫院和醫生對病人和社會高度負責的責任感，從而促進醫療衛生事業持續良性發展。

（2）完善分類預付管理，推進資源整合調整。按照完善機制的要求，兼顧改革基礎條件，2009年經醫院自愿申請，仁濟、華山和第一人民醫院等3家三級醫院先行啟動醫保預付試點，2010年進一步擴大至10家。與此同時，2010年正式啟動所有公立二級醫院的醫保預付試點。操作上，注重政策有效銜接，保持操作順暢，為便于醫院操作和理解，試點醫院醫保預付的費用范圍，與原預算管理費用范圍保持一致，縮短政策培訓和醫院準備時間。機制上，落實結余留用，形成激勵機制。醫院實行醫保預付，經年終考核確因加強管理，控制不合理費用支出而導致申報費用低于預付額度的部分由醫院留用。

（3）短期改革效應初顯，長遠改革基礎夯實。一是預付試點覆蓋面逐年擴大，從社區衛生服務中心起步，已逐步擴展至全部公立二級醫院和部分三級醫院，試點醫院申報費用占全市醫保定點醫療機構總費用的比重，已由2007年的16.5%提高至2010年的72.6%，總額預算框架下的醫保預付制已成為支付方式主體。二是預付試點促進費用節約機制效應初顯，醫保預付試點首批3家三級醫院中，試點當年費用增速明顯低于醫院自身上年水平及三級醫院平均水平的有2家，另一家在試點第二年費用增速水平也出現了回落趨勢。2010年擴大試點的7家醫院中，較自身上年增速全體回落，低于三級醫院平均增速的有5家。三是醫院對于醫保預付方式逐步接受和認識，為進一步改革預付總額核定標準，消除或淡化項目付費提供了支撐。

二、醫保支付方式改革成效

（一）有效控制醫療費用增速，確保職工醫保基金總體收支平衡

總額預算管理實施近10年來，醫療費用增速得到有效控制，基金收支總體平衡。預付試點工作不斷深入，醫療費用節約、成本控制的內涵建設不斷推進，醫療費用的不合理支出得到有效控制。

截至2010年底，醫療費用平均增速為11.7%，與本市同期GDP的平均增速基本保持平衡，職工醫保基金累計結余超過200億元；有效化解了各種減收增支因素，為完善制度、管理和其他配套措施提供了空間，在無財政補助的情況下，繼續為生育保險、居民醫保提供基礎性支撐；同時營造了醫院改革環境，推動了三醫聯動綜合改革，初步達到基金基本平衡、社會總體穩定、醫院適度發展的階段性目標。

（二）創新預算管理工作機制，推進醫藥衛生體制改革

2008年著力創新醫保預算管理機制，積極探索醫保統籌組織、醫院自主協商工作體系，以公開促公平、以透明促共識。

1.推進“四項公開”，以公開促公平。一是公開年度基金收支預算和醫院預算安排總體計劃，提高醫保和醫院雙方對費用宏觀管理目標的共識程度；二是公開全市醫院預算指標核定及實際執行情況，推進醫院管理自律和相互監督，夯實醫院自我評價和自主協商分配的工作基礎；三是公開全市醫院預算分配全過程，通過醫院推薦的代表，綜合不同醫院意見和情況，自主協商確定醫院醫保預算指標，提高預算分配公平性；四是公開年終清算全過程，從清算原則確定，到清算方案擬定和具體清算結果，均由醫院代表協商討論確定，提高預算管理考核的合理性。

2.實行“三輪協商”，以透明促共識。第一輪協商，由全體醫院代表協商，確定三級醫院和一二級醫院預算總額劃分比例，平衡兼顧各級醫院的實際情況；第二輪協商，由三級醫院和一二級醫院分別進行分組協商，三級醫院代表協商預算分配到具體醫院，一二級醫院代表協商確定各區縣預算總額；第三輪協商，區內一二級醫院協商分配，確定各一二級醫院預算指標。

3.營造求同存異、共同發展的氛圍。通過醫院自主協商，建立了醫院特殊情況的公開處理平臺，預算指標分配過程透明化、分配原則公開化，預算分配結果公平性、合理性進一步提高。

醫保預算管理工作的不斷創新，有效推動了醫院轉變運行機制，提高醫療質量，降低醫療成本，為醫院內涵建設營造了有利環境。

三、探索完善醫保支付方式改革

下一階段，將繼續圍繞保障基本醫療的根本目標，注重長遠機制建設，夯實精細化管理手段必需的基礎管理平臺，進一步改革醫保支付方式。

（一）擴大醫保總額預付試點，加強醫保監督管理機制

進一步擴大醫保預付試點范圍，激勵廣大醫院和醫務人員主動規范醫療服務行為，使醫、保、患三方得益。同時，對于部分醫院可能產生的不合理診療行為，嚴加防范和監管。因此，醫保、衛生等有關部門要明確設定不同級別醫院的診療范圍、轉診指征，充分利用診療常規、臨床路徑、門診重復就診率以及住院指征等指標，便于監督部門進行有效監管。同時，充分依托電話、信件等投訴方式，加強輿論監督和宣傳，以期在完善醫保預付試點基礎上，達到溫家寶總理所說的“讓老百姓得到實惠，讓醫務人員得到鼓舞，讓監管人員易于掌握”。

（二）積極配合區域醫療聯合體試點，創新醫保支付模式

建立區域性醫療聯合體是本市貫徹國家醫改方案、深化公立醫院改革的關鍵舉措。2011年開展盧灣－瑞金醫療聯合體試點工作，通過對聯合體探索試行醫保總額預付，建立結余留用、超支分擔的激勵約束機制，促使聯合體內部以檢查互認、資源整合等方式達到醫療費用使用效率最大化，切實讓人民群眾得實惠，緩解看病難、看病貴的社會矛盾。目前的區域醫療聯合體試行自愿簽約原則，隨著聯合體發展成熟，相關配套措施和政策完善，醫保支付方式將從聯合體醫保預付逐步過渡到簽約人群的定點管理，根據定點參保人數確定科學的人頭定額醫保支付標準，在保證參保人員得到合理的基本醫療服務前提下，進一步控制醫療費用的不合理增長。

（三）推進基于臨床路徑的按病種付費試點

按病種付費在我國的研究尚屬初期，本市現行17種按病種付費試點病種覆蓋面較窄、病例有限，醫療信息上傳系統不完善，醫院對病史和編碼工作重視不夠。因此，要考慮以實施臨床路徑管理為切入點，在明確工作模式和流程的基礎上，平穩實現并軌調整。

一是病種選擇和費用標準的確定。根據按病種付費的操作要求和特征，選定合適的病種施行按病種付費制度,并結合衛生行政部門在臨床路徑方面的質控要求，在信息支撐、路徑標化、數據處理和變異分析等方面加以完善，以提高費用標準確定的合理性、科學性和操作性。二是病種費用標準制定時明確規定醫保基金支付標準及參保人員自付標準，以遏制醫療費用轉嫁，切實減輕參保人員負擔。三是建立費用標準動態調節機制。

（作者單位：上海市人力資源社會保障局醫療保險處）