論付費方式與臨床路徑的互動效應

遲 蕾 陳仰東（北京中醫藥大學東方醫院 北京 00078；大連理工大學 大連 605）

論付費方式與臨床路徑的互動效應

遲 蕾1陳仰東2（1北京中醫藥大學東方醫院 北京 100078；2大連理工大學 大連 116015）

付費制度改革的艱巨任務，必須在聯動中完成。支付方式與臨床路徑之間應該良性互動。規范的臨床路徑是實行按病種支付方式的基礎和前提，選擇按病種支付方式是對臨床路徑管理工作的有力支持。費用結算標準在互動中實現本地化。

支付方式；臨床路徑；關系

付費制度面臨艱巨的改革任務。在總體上，改革應該朝著組合式支付方式推進，摒棄單一式按服務項目付費的落后方式。總額預付、按病種支付、按人頭支付的方式方興未艾。DRGs國際先進支付方式在我國還缺乏普遍實行的條件，需要按病種支付和疾病診斷分組等基礎工作先行積累經驗，有條件的大醫院可以試行。付費制度改革不僅僅在方式的選擇上，其實還有更深刻、更全面的內涵和有待改進的方面。

一、付費制度改革面臨的任務

從國際經驗中得知，我國醫療保險付費制度還面臨以下改革任務：

首先，從過度分散式支付向相對集中式支付轉變。由于基本制度按職工、城鄉居民分塊，這種分散自不必說。每一種人群內部，也是高度分散的。縣區統籌正在逐步被打破，代之地市級統籌后，支付集中度有所提高，但仍然比較分散，再加上制度分塊，總的印象是碎片化、分散化，看一看地區大醫院、中心醫院門口的定點醫院牌子便一目了然，有的醫院門前共掛了十幾個定點醫院牌子。多頭結算、分散結算是付費制度的主癥之一。

其次，從被動付費向主動團購轉變。經辦機構不能停留在事后買單付賬的被動角色上，而要通過提高統籌層次和制度融合、體制整合，使自己成為更多參保人的委托人，壯大團購力量。要真正以團購者的身份與醫療機構、藥品供應商進行協商，啟動談判機制，討價還價，為參保人就醫用藥爭取更多利益和好處。引入談判機制，需要調整政府職責，有所為有所不為，物價管理部門要從直接定價第一線退出，讓經辦機構去承擔，政府主要是監管者。這種談判既要分層又要相對集中，不能每個經辦機構沒有分工的都去談判。比如，基本大宗的藥品可在全國和省級層面談判，而醫療服務面對具體眾多醫院，可在地市級層面進行，新農合還可以與縣醫院談判。

第三，規范支付標準和支付途徑。付費制度包括支付方式、支付標準和支付途徑等。現行各地的支付標準缺乏協調和必要的統一，比如同一個醫院同一種病，對不同人群有不同結算標準。總額預付、按病種、人頭支付的標準如何確定比較合理，也有待進一步積累經驗。支付途徑的基本要求是直接結算和便捷結算，工具是社保一卡通。異地就醫也要便捷，要區分對象采取不同措施方便結算，對異地施工企業、異地安置退休職工等，給予適當照顧。但要防止在服務便捷的口號下以“最大化”誘惑民眾，從而沖破必要的異地就醫管理，最終導致看病“北京化”、“上海化”，給當地醫療資源和基金造成沖擊，這是很危險的。

二、互動的必然性分析

付費制度改革不能單打獨斗，要和三個目錄的調整和“雙定點”工作的規范一起推進，特別要和醫療衛生體制改革和公立醫院改革一起推進，實現三醫聯動，從而產生互動效應。付費制度改革當前面臨的一個有利形勢是衛生系統正在實施臨床路徑管理試點工作。從2009年起，衛生行政部門開始著力推行臨床路徑管理試點工作，在先期22個專業112個病種臨床路徑試點基礎上，今年又發文號召擴大試點，要求50%的三甲醫院和20%的二甲醫院納入試點范圍。并從細化完善臨床路徑、落實試點工作績效考核指標、推進信息化建設、為付費制度改革奠定堅實基礎、加強對試點工作評估檢查等方面提出要求。

所謂臨床路徑，屬于一種技術規范，是針對某一疾病建立的一套標準化的診療模式與治療程序。病人從進入醫院起，所有檢查、治療、用藥、護理等都有規則可循，避免“排除式檢查”，實現同病同治。臨床路徑的建立和完善，可以減少醫護人員的隨意性和盲目性，提高醫療質量，保證醫療安全，提高醫療服務效率，降低和規范服務成本。建立臨床路徑是深化醫院內部改革、提高醫療管理水平的重要措施和主要內容，是建立和完善醫院內部科學的成本核算體系的需要，是提供質優價廉基本醫療服務的保障。隨著《社會保險法》、《侵權責任法》等法律的實施，也是判斷醫院提供合理、必要醫療服務的依據，是判斷醫療衛生工作人員盡職盡責的依據。

作為診療規范的臨床路徑，對醫療保險付費制度改革有著特殊的意義。眾所周知，選擇支付方式需要一定的外部條件。如醫療機構總額預付方式的實行，需要實施的醫療機構有穩定的眾多的參保就醫人群為條件，如果病人對定點醫院的選擇是開放式的，即可以在所有有定點資格的醫院中自由選擇入住醫院，那就無法預計該醫院的就醫人群和就醫工作量，也就無法確定預付的總額。有些支付方式的實行，還需要醫療機構的積極參與和配合才行，如按病種支付方式。無論單病種支付方式還是疾病診斷相關組（DRGs）支付方式，都要有規范的臨床路徑作為基本前提和條件。如果沒有完善的臨床路徑規范，沒有明確的診療程序，醫療服務數量就不穩定，醫療服務質量就難保證，病種成本核算就不科學，合理的病種結算標準也就無法確定，按病種支付方式就缺少堅實的基礎。即使已經實行了按病種支付的有些地區，按病種支付的數量不多，結算標準還不夠合理，地區間差異也很大，就是因為臨床路徑管理基礎工作存在一些問題。從這個意義上可以認為，是與落后的醫療管理相伴的一種落后結算方式。在基層醫院，這種管理落后的狀況更加突出，那里的經辦機構不是不想改革付費制度，實在是條件所限。衛生行政部門狠抓臨床路徑試點工作，是改進醫院內部管理的有效舉措。通過試點，實現有效的流程管理方式，加強科室協調，減少平均住院日，促進醫療資源合理利用，為付費制度改革奠定堅實基礎，正可謂一石數鳥。

支付方式越是落后，醫院管理就越缺少改進的動力。如果以醫院管理為由而停止付費制度改革，那支付方式就永遠缺乏活力，于是就陷入惡性怪圈。走出怪圈的唯一辦法是在改革中互動，在互動中改革。醫院管理水平的提高，既要靠內部動力，又要靠外部壓力。變按服務項目付費為按病種付費，變“管吃管添式”的事后買單為按定額預付、超額分擔的事前買單，對醫院來說確實是一種壓力，但壓力也可以變為動力。在激烈的競爭中，醫院要保持自身的核心競爭力，必須改革，必須建立臨床路徑等診療規范，必須提高質量降低成本，必須方便患者。在全民醫保環境中，醫院的主要服務對象是職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的參保人員，全國約12.7億人。因此，代表參保人的醫保方采取什么支付方式，對醫院收入的影響舉足輕重。毫不夸張地說，支付方式是保險方手中的尚方寶劍和殺手锏。保險方的付與不付、按什么方式付，會形成某種政策性導向，形成不同的制約機制，從而影響醫療服務行為供給的數量、質量和效率。這種利益機制的作用，遠比行政命令管用有效和長久。如果按服務項目付費，必然會鼓勵醫療服務提供方通過增加服務頻率、開發新的服務項目增加醫療收入，結果只會導致醫療費用增加。當然，對患者而言，也可以獲得充分甚至過度的醫療服務，而這也有悖基本醫療保險只提供合理、必要服務的法定。如果按病種付費，檢查項目多少與付費無關，醫療服務提供方就會減少可有可無的服務項目，自覺控制醫療費用。退一步說，由于臨床路徑不完善，醫院內部管理不到位，或者支付標準一時不夠合理、不夠科學，在治療過程中有超結算標準的情況出現，也因為事前有定額預付、費用分擔的約定，醫院會最大程度地控制費用超支，這就形成了一種良性機制，既避免了不合理費用增長的失控，又保證了合理、必要醫療服務的提供，還為修正管理積累了經驗。所以，無論從控制醫療費用、建立分擔機制、培育醫院內部自我約束機制，還是實踐中增長才干等方面權衡，都不能觀望等待，都有選擇新支付方式的理由，唯一擔心的是會不會減少必要和合理的服務。而要避免損害患者合法權益的事情發生，必須從建立病種臨床路徑規范做起，輔之以考核標準和強化監管等措施，確保服務到位。因此，選擇按病種支付的方式將會大大鼓舞并推進醫院臨床路徑管理試點工作的開展。方向對頭，細節可以在實踐中完善。臨床路徑也同樣，不斷擴大病種，不斷完善路徑，這又反過來進一步為病種支付方式的全面實施開創條件。

臨床路徑試點和付費制度改革的互動必將產生良好效應。臨床路徑試點開展得越扎實，按病種支付方式就越有基礎；按病種支付越堅決，臨床路徑試點工作就越順利。這種良性互動效應是醫療保險與衛生體制改革聯動的寫照。關于三醫聯動的必要性和重要性，王東進同志早就有過清晰而智慧的闡述，“三醫”是否真正配套聯動，將決定醫藥衛生體制改革的成效與成敗。醫療保險制度的良好績效，歸根到底要靠醫療服務過程去實現，而醫療衛生體制改革離不開全民醫保大環境，這種內在需求決定了“保、醫、藥”彼此的緊密關系，不是人為想分隔就能分隔得了的。

三、互動效應的實現條件

臨床路徑試點與付費制度改革的良性互動，不僅應當體現在認識上和功能上，還應當體現在實際工作中。社保經辦機構應當主動了解、參與臨床路徑管理試點工作，積極建議、妥善處理因故退出臨床路徑的費用和變異路徑發生的費用，為試點工作開展創造良好環境。醫院臨床路徑試點工作機構也應當積極與社保經辦機構溝通，發現需要共同研究的問題，主動征求意見，溝通協商。囿于部門之見，互不往來，甚至以鄰為壑，口喊聯動，卻聯而不動，對彼此無益，最根本的是對參保人不利。

從整體上說，臨床路徑建立后，醫療費用應該下降。據海南省某總醫院稱，節省了二至三成費用。專家們研究的臨床路徑在試點中碰到的一個突出問題仍然是費用指標的可行性問題。這不難理解，地區醫療費用的水平差異很大，同病不同價是醫療界的普遍現象，在北京合適的費用指標在其他地區能否承受？如果費用指標過高，再合理的臨床路徑也會質疑它的可行性。所以，臨床路徑試點不僅有醫療技術方案本地化問題，而且有費用指標的合理性、可行性問題，費用指標只有在互動中才能更好地實現本地化。臨床路徑試點不僅僅是醫院內部的事，正如按病種支付不僅僅是保險方的事一樣。最近新農保實施中出現了一個意外收獲，即申領居民身份證從來沒有這么積極，公安機關強調多年沒有做成的事，因為領取養老金而一夜之間得到了解決。筆者斗膽縱言，也許困擾醫保方的某些問題的答案和解決，就在醫療提供方，而困擾醫療提供方的其些問題的答案和解決，就在醫療保險方。聯動出奇跡，互動出效應，一加一大于二，將會再次得到證明。

[1]衛生部辦公廳關于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知(衛辦醫政函[2011]574號) [E],2011.

[2]王東進.只有堅持三醫配套聯動才能實現醫藥衛生體制改革總體目標[J].中國醫療保險2009(15)12:6-9.

[3]王東進.中國醫療保障制度建設歷史跨越[M].北京:化學工業出版社,2011:158-159.

The Interactive Effect Between the Payment Method and Clinical Pathway

Lei Chi1, Yangdong Chen2(Beijing University of Chinese Medicine Oriental Hospital, Beijing, 100078 ;2Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The difficult task of payment system reform must be completed in the linkage.The interaction should be made between the payment method and clinical pathway.Standard clinical pathway was basis and prerequisite to achieve the payment by disease, the payment by disease is strong support to clinical pathway management.The standard of settlement cost should be localized in the interaction.

payment method, clinical pathway, relationship

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)07-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.07.6

2011-7-2

遲蕾，就職于北京中醫藥大學東方醫院醫保辦，主要從事醫療保險管理工作;陳仰東，大連理工大學管理學院教授，主要研究方向：社會保障。