依法構建公正和諧醫保

文/王東進

依法構建公正和諧醫保

文/王東進

我國的基本醫療保險制度建設是伴隨著社會主義市場經濟體制改革而展開的，迄今已走過了十多年的風雨歷程。通過十多年的努力，初步探索出了一條立足中國國情、符合中國經濟社會發展需要、具有中國特色的基本醫療保險路子，初步建立起了覆蓋全體國民的基本醫療保險制度。基本醫療保險維護社會公平正義、保障國民健康需求、提高國民生活質量、促進社會和諧幸福的功能也日益顯現。在推進改革的實踐探索中，逐步形成了一套符合我國經濟社會發展實際的、切實可行的基本醫療保險的指導原則、基本方針、制度框架、政策體系和工作方法。在全面建設小康社會，構建和諧社會的新形勢下，如何統籌謀劃基本醫療保險事業的長遠發展，增強制度的公平性、強制性和規范性，整合行政和經辦管理資源，確保制度全面協調可持續發展，則是我們面臨的新任務、新課題。當前，認真學習和貫徹落實《社會保險法》，盡快制定醫療保險配套法規, 依法構建公正和諧醫保，則是關乎醫保全局、關乎醫保全面協調可持續發展的當務之急和重中之重。

一、法制是醫保事業全面協調持續發展的根本保證

包括醫療保險在內的社會保險制度，在國際上被稱為“法定保險”，即通過國家立法要求所有符合條件的公民必須參加的保險制度。通過立法實現社會保險的強制性、規范性、穩定性和可持續性，是社會保險制度建設的必然要求，也是國際通行的做法。德國、法國、日本、韓國、智利、阿根廷等實施社會保險的國家都有各自較為完善的社會保險法律體系。在各種社會保險項目中，醫療保險起源最早，立法也最早。歷史上被視為社會保險開端的立法，就是醫療保險立法，即1883年《德國勞工疾病保險法》。醫療保險最早的國際勞動公約，是1927年第24號公約《工商業工人及家庭傭工疾病保險公約》和第25號《農業工人疾病保險公約》。經過100多年的發展，特別是二戰以后的迅速發展，迄今已有160多個國家和地區建立了醫療保險制度。實踐證明，法制是醫療保險制度全面建立、正常運行和永續健康發展的圭臬和保障。

經過不懈努力，我國社會保險法制建設取得了豐碩成果。從1993年起，《社會保險法》草案三次提交國務院審議，并經全國人大常委會四次審議，于2010年10月28日第十一屆全國人大常委會第十七次會議審議通過，國家主席胡錦濤簽署第35號主席令予以公布，自2011年7月1日起施行。《社會保險法》的頒布和實施，是我國社會保險發展史上的里程碑，是維護全體公民社會保障權益的法寶，它對提升百姓民生福祉，推進社會保險事業可持續發展，維護國家長治久安和社會和諧，都有著重大的現實意義和深遠的歷史意義。

《社會保險法》對包括醫療保險在內的各項社會保險作出了全面規范和制度安排。其中，關于醫療保險部分的表述，既充分肯定了我國醫療保障制度改革的豐碩成果和豐富經驗，明確了醫療保障制度體系和管理模式，又結合了醫藥衛生體制改革的基本精神，為進一步制定醫療保險的條例規范、完善政策、提升管理確定了原則，指明了方向，預留了空間。《社會保險法》規范了醫療保險關系，規定了醫療保險各方權利與義務，強化了政府責任，明確了社會保險行政部門和經辦機構的職責，確定了醫療保險相關各方的法律責任。《社會保險法》的頒布實施，標志著我國醫療保險制度建設步入法制化軌道。

二、制定醫保配套法規的原則和重點

我國社會保險制度改革仍處在不斷深化的過程中，社會保險體系還有待進一步發展和完善。因此，《社會保險法》不可能也沒有必要對各項社會保險制度都作出全面具體的規定。體現在醫療保險方面，就是一些法律條款以授權性、框架性為主。貫徹落實社保法，就必須加快制定醫療保險配套法規、規章和辦法。研究制定《基本醫療保險條例》（以下簡稱《條例》），則是當前醫療保險制度建設最為緊迫的任務。

人力資源和社會保障部已經將《條例》的起草納入重要議事日程，并委托中國醫療保險研究會承擔前期準備工作。起草《條例》，既要總結汲取十幾年來我國醫療保險制度改革的成功經驗，將經過實踐證明切實可行的基本原則、基本方針、基本政策、管理辦法和措施轉化為規章條款，又要根據經濟社會發展的基本走勢和醫療保險制度的內在規律，對一些深層次的體制和機制問題進行深入研究，并在《條例》中予以明確。《條例》的制定必然會涉及多方利益和部門間的職能調整，需要綜合各方面的意見，妥為商籌，達成共識。這將是一項復雜艱巨的任務，既需要專業知識，更需要政治智慧。

筆者認為，在研究、起草《條例》過程中，應當堅持“八性”原則，突出五個重點。

“八性”原則:

一是科學性。《條例》作為醫療保險制度建設國家意志的體現，要為國家、社會以及全體公民確立合理的組織結構，規范的行為模式，正確的價值取向。因此，《條例》的制定必須以科學的精神、科學的態度、科學的方法，在深入調查研究、廣泛參與和民主決策的基礎上進行；《條例》內容必須符合《社會保險法》的基本精神，符合社會科學的基本原理，符合醫療保險制度的發展規律。

二是現實性。《條例》的制定要堅持從基本國情出發，從醫療保險制度建設的現實可能性出發，而不是從“理想”出發，堅持立足實際，實踐第一。這是制定《條例》的基本立足點和出發點。

三是一致性。作為《社會保險法》的配套法規，《條例》必須維護《社會保險法》的嚴肅性和權威性，基本精神必須與《社會保險法》的規定高度一致。對于《社會保險法》已經明確的內容，要嚴格按照法律規定闡述；對于沒有明確的內容，要根據《社會保險法》的立法精神，遵循醫療保險事業發展的客觀規律，按照有利于醫療保障事業長遠健康發展的方向進行設計。

四是系統性。《條例》既是《社會保險法》的配套性文件，又是一部單獨的法規。要注重《條例》的整體性和系統性，各項內容之間要符合內在邏輯，有機融合，全面完整，形成一體。

五是嚴謹性。嚴謹性既是科學性的本質要求，又是法律法規特質性的表征。因此，《條例》要充分體現法理的嚴謹、邏輯的嚴謹、程序的嚴謹、文字的嚴謹和表達的嚴謹。

六是靈活性。堅持原則性與靈活性的有機結合，堅持中央決定大政方針與地方制定具體標準和辦法相結合，是中國醫改的基本經驗。《條例》既要體現中央統一部署、統一推進的精神，又要有利于發揮地方積極性和創造性，給地方貫徹落實預留空間。要充分考慮到，醫療保險制度建設還有些深層次問題沒有完全解決，制度還不完善，體制也未完全定型，將來還會有新政策、新舉措出臺。《條例》要為制度的不斷完善和長遠發展留有余地。

七是連續性。《條例》既要充分體現醫療保障制度改革的成果，又要反映醫藥衛生體制改革的基本精神。要保持政策制度的總體穩定與連續，要把握規律性，體現時代性，富有創造性。

八是可操作性。相對《社會保險法》，《條例》偏重政策制度的具體實施與操作，有沒有可操作性則是《條例》的生命力和價值所系。對于《社會保險法》中比較原則的內容，《條例》要做出具體的規定，考慮必要的銜接。對于已經明確的內容，要進一步細化程序和操作流程。

五個重點：

一要貫徹“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針。要把社會保險的基本方針落實到基本醫療保險制度的基本原則、籌資機制、保障范圍、保障水平等具體規定之中。要圍繞“保基本”這一核心要義，研究如何堅持基本醫療保險籌資水平與經濟社會發展水平相適應、保障水平與籌資水平相適應、權利與義務相對應等基本原則。

二要體現社會保險的強制性和靈活性。根據社會醫療保險實行“廣覆蓋”的本質要求，進一步明確所有社會成員都應參加醫療保險的基本義務。如公民主動進行社會保險登記的義務、繳納社會保險費的義務、參與醫療服務監督管理的義務等。要明確公共財政對困難人群參保進行補助的責任，保證困難人群同樣享有基本醫療保障權益。要統籌考慮各項制度之間的關系，防止“福利依賴癥”和“養懶漢”現象的發生。要處理好法律的“強制性”（公平性）與經辦管理服務手段“靈活性”（可及性）的關系。

三要建立合理穩定的籌資機制。合理穩定的籌資機制是醫療保障制度最基礎、最核心、最關鍵的機制。將醫療保險籌資水平的確定和調整與經濟發展的相關指標緊密聯系起來，對政府、企業（社會）、個人（家庭）各方承擔的籌資責任作出明確規定，這是建立合理穩定籌資機制合理的基礎和關鍵。要特別明確政府籌資責任的機制化，變“領導決定”為“機制決定”，避免盲目性、隨意性。

四要鞏固和完善經辦管理服務方式。基本醫療保險制度的實踐表明，“三二一”的管理辦法對控制醫療服務行為和醫療費用過快增長發揮了重要的作用，這些成熟的管理辦法和政策制度要充分體現在《條例》之中，予以堅持鞏固。同時，要根據醫療保險制度發展和醫藥衛生體制改革的推進，進一步細化和完善。在實踐中證明有效的談判機制、醫藥價格形成機制、復合式的支付方式等，應在《條例》中作出明確規定，實現醫療保險依法參與對醫藥服務提供方的監督，依法保障參保人員的基本權益。要強調以改革完善支付制度為“牛鼻子”，將保障范圍和待遇水平有機結合起來，增強“保基本”政策的規范性和約束力，通過完善醫療服務管理機制，控制醫療費用的不合理增長，維護醫保基金安全，提高保障績效。

五要明確統籌城鄉基本醫療保險。建立城鄉統籌的醫療保險制度體系和管理體制，中央有明確的要求，地方有成功的實踐經驗。在《條例》的研究起草中，對醫保三項基本制度的統一管理要有明確的態度。要立足于我國國情，著眼于降低成本，提高效率，致力于人人公平享有基本醫療保障權益的目標，打破參保者的身份界限，通過統一的制度框架和可選擇的保障項目，為基本醫療保險制度的逐步融合創造有利條件。

三、以科學的態度做好醫保配套法規研究起草工作

醫療保險配套法規的研究起草工作，關系到全體公民的基本醫療保障權益和健康福祉，責任重大，意義深遠，容不得半點懈怠和絲毫馬虎。要集多方之力，匯各界之智，以科學的精神和態度，深入研究，充分論證，最終形成符合我國經濟社會發展客觀現實、體現醫療保險發展規律、反映社情民意的共識，為立法決策提供依據和支持。

一要有改革的精神和創新的思維。中國醫療保險制度建設十多年的歷程，就是一個不斷改革和創新的過程。創新是事業發展的內在動力，改革需要創新，創新促進改革。創新不是閉門造車、不是憑空臆想，深度的研究是創新的泉源。《條例》中有些規定是以往經驗的總結和歸納，加以規范就可以，但有些重大問題還沒有定論，或存在爭論，這就需要有長遠的眼光、寬闊的視野和創新的理念去分析和研究，得出具有前瞻性的意見和結論，并升華成為理論觀點和法律意志。

二要深入基層，調查研究。調查研究是謀事之基、成事之道、決策之要。調查研究是開展社會科學研究最基本、最重要的方法和路徑。陳云同志曾經告誡說，“要用百分之九十以上的時間調查研究，用不到百分之十的時間討論決策。”當前，全社會普遍關注醫療保險制度建設，各地都有不少新的探索、新的經驗和新的做法，其中，不乏真知灼見，問題是醫療保險研究工作者能不能深入下去，“訪賢問計”。醫療保險制度改革的實踐表明，問題發現在基層，解決問題的方法往往也來自基層。《條例》的制定過程中，對需要研究解決的問題，一定要堅持先深入基層調查研究，把問題研究深、研究透，把矛盾找準。要把基層在實踐中的成功做法，加以總結提煉，把具有普遍意義的探索創新升華到理性層面，轉化為體制性、機制性的政策，再轉化為法律法規。

三要集中力量解決體制機制問題。《條例》的制定有很多問題需要研究解決，絕不能“胡子眉毛一把抓”，必須突出重點，集中力量研究解決當前推進基本醫療保障制度建設最重要、最核心的體制機制問題。關鍵性的體制機制問題解決了，再去解決一般性、技術性的問題，就容易得多，成本也小得多。如果不抓重點，而在一些非關鍵問題甚至細枝末節的問題上費心勞力，就如同用“搬牛腿”的方式去推動工作，必然浪費資源，收效甚微，甚至危及制度的長遠發展。

四要廣泛參與，集思廣益。《條例》的制定，要充分調動和發揮全國醫療保險研究力量的作用，要把研究資源整合起來，形成合力。各地醫療保險研究機構應該積極配合和參與《條例》草案的研究起草工作，加強溝通，把地方新鮮的、有成效的經驗和做法進行分析總結和歸納提升，為《條例》的研究起草工作提供有益的意見和建議。

總之，我們要以高度的政治責任感和歷史使命感，舉全會之力，集群賢之智，把《基本醫療保險條例》的研究起草工作做好，為決策機關制定出臺《條例》，作出積極有益的貢獻。

（作者單位：中國醫療保險研究會）