新形勢下醫院醫療保險管理的實踐與思考①

胡曙疆 何艷 張濤

(新疆醫科大學第二附屬醫院醫保辦 烏魯木齊 830000)

隨著城鎮居民基本醫療保險制度的全面推進和新型農村合作醫療保險制度的實施,醫療保險正在對醫療服務和醫院產生深遠而廣泛的影響。為適應這種影響帶來的變化,醫院調整內部結構和運行模式,已成為必然。

現階段,醫保覆蓋患者數量每年都呈增長趨勢,醫院醫保工作如何不斷開展來適應參保患者數量不斷的增加的現狀,已經成為評價一個三級甲等醫院管理和醫療水平的重要指標[1]。如何提高大型醫院醫保制度的公信力,切實解決人民群眾就醫難的問題,是值得我們在實踐工作中不斷反思來解決改進的[2]。既能讓參保的患者得到最大的實惠,又能使醫院的社會效益和經濟效益穩步提升,是魚與熊掌不可兼得的問題嗎？本文帶著這個疑問,結合地區醫保開展的實際對我院新階段的醫保管理模式的良性發展和轉變進行展望,讓我院的醫保基金能夠做到“患者滿意,政府滿意,醫院滿意”的互利三贏[3]。

1 我院醫療保險管理工作的新變化

1.1 收治患者參保比例的變化

新疆作為一個以農牧業為主的省份,在醫保實行之初就是國家大力扶持進行醫改的對象。我院每年救治患者的參保病人比例呈現出年遞增的趨勢。

1.2 醫保患者來源的變化

由于新疆地域的特殊性,使新疆區域內醫保類別比較多,我院自2006年以來相繼成為自治區、烏魯木齊市、新農合、城鎮居民、兵團醫保、鐵路醫保的定點醫療機構,因此使我院醫保患者來源呈現多樣性,而且每一種醫保的報銷政策及規定也不一樣,給我院醫保管理工作帶來一定難度。

1.3 醫保結算方式的變化

現階段我院采取與醫療保險機構結算實行“總量控制、定額管理”的辦法,即在病人住院期間的總費用中扣除病人應該支付的費用比例后付費。隨著醫療費用支付體系改革,我院將與醫療保險機構實行“總量控制、定額管理、普通病種與單病種相結合”的方式進行結算,并對部分病種實行臨床路徑管理,對杜絕醫保基金浪費起到很好的作用。

1.4 醫院藥品使用管理模式的變化

隨著國家藥品醫療保險基本目錄不斷建立和完善,醫院以藥為主要給養來源的怪圈現象在不斷消弭,轉之而來的是更符合患者利益的藥品節省和高效利用模式[4]。我院作為公立醫院,醫療行為已經轉變為以患者利益為第一位,兼顧醫院平穩發展,健康成長的新型模式。我院所有藥品計費均由政府和各級藥品監察部門進行管理,以醫保基金付費為實現方式,實驗進行單病種臨床路徑定額支付的結算方式,引導我院醫療風氣不斷和諧,合理發展。

2 我院醫療保險管理工作的實施現狀

2.1 醫保制度的制定和宣傳

我院對醫護人員進行醫保知識培訓,定期開展醫保講座,讓全體醫護人員在不斷學習的基礎上,把醫保政策落實到實處。

2.2 醫保制度獎懲結合的良性發展策略

我院堅持實事求是,一切從實際出發,成立了以院領導為指導,醫保辦工作人員為主要成員的醫療保險質量評估檢查小組,對花費超過醫保均次費用限額的患者進行醫保藥品目錄及病歷的二次核查,確保參保患者的醫療費用能被報銷。對醫保制度貫徹好的科室和個人進行表彰和獎勵,對醫保制度實施過程中出現錯誤的科室和個人及時進行糾正,讓全員各個科室的醫保制度落實均衡全面發展。

3 我院醫保管理的難點及其分析

當前烏魯木齊市的幾大醫院均不同程度的出現了醫保患者逾期治療,出院困難的情況。我們分析臨床資料發現醫保患者的住院時間比其他同類疾病患者要長2～7d。我院作為大型的三級甲等醫院,應該以收治各種疑難雜癥和危重病為主。但是醫保制度的施行,使患者的就醫壓力減輕,患者為了得到更好的醫療,會長期占據我院緊張的床位不愿出院,讓其他疑難雜癥的病患因為病床緊張而無法入住,造成了醫療資源的分配不均和極大浪費。醫保患者在疾病達到出院標準后義找各種理由拖延出院,導致很多病情重確應入院的患者又因醫院無空床而不能及時入院治療。這就造成了國家醫療資源的浪費。由于大醫院的床位數也相對有限。有部分醫保患者以各種理由拖延出院,欲求過期過量治療。分析一下,患者拒絕出院的主要原因為:患者和家屬的醫學知識比較匱乏,不能充分了解疾病的發展和轉歸,在出院標準上與醫療文書的相關規定和其主治醫師的看法不一致。我院推行2項措施來改善醫保患者出院難的情況,已經初見成效。(1)對主要患者進行醫療知識科普教育,讓其能適應醫生和護理人員對其的治療和醫療談話。(2)對延期出院的醫保病人在正規治療天數后所產生的醫療費用,不予報銷,在經濟上調動患者在康復后即出院的積極性。

綜上所述,我院在國家醫改不斷進行的前提下,相應政府號召,積極推行醫保管理,讓醫院管理走上了一個穩步發展和完善的路子上。展望新時代,我們有信心,也會努力,讓我院的醫療保險管理走向一個新臺階。

[1]唐麗萍,張成普,Tang Liping,等.大型綜合醫院醫保管理的多贏之路[J].中國醫療保險,2010(2).

[2]李軍,張琪,陳亞榮.加強醫保基礎性建設提高醫療保險管理水平[J].中華醫院管理雜志,2010,26(10).

[3]吳旭東,宮明.醫院醫保管理工作面臨的形勢分析[J].實用醫藥雜志,2011,28(2).

[4]吳光,Guang W.U.完善協議管理構建和諧醫保[J].中國醫院,2010,14(4):3.