標準化病人在鄉(xiāng)村婦產科醫(yī)師崗位培訓中的應用

王宏麗 楊鑫 李玉波 于昊 費向東

(1.長春醫(yī)學高等專科學校 長春 130031; 2.吉林省長春市雙陽區(qū)人民醫(yī)院 長春 130061)

標準化病人在鄉(xiāng)村婦產科醫(yī)師崗位培訓中的應用

王宏麗1楊鑫1李玉波1于昊1費向東2

(1.長春醫(yī)學高等?？茖W校 長春 130031; 2.吉林省長春市雙陽區(qū)人民醫(yī)院 長春 130061)

臨床綜合能力是鄉(xiāng)村婦產科醫(yī)師要達到的重要標準,是評價鄉(xiāng)村婦產科醫(yī)師質量的一個客觀依據(jù)。目前標準化病人的應用越來越廣泛,本文總結了SP在鄉(xiāng)村婦產科醫(yī)師崗位培訓中的應用特點,結合實際情況,初步研究并制定了SP的培訓工作計劃。

標準化病人 婦產科 臨床能力

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔負著農村社區(qū)醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務等任務,是農村三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡的樞紐,對轄區(qū)內鄉(xiāng)村醫(yī)生起著業(yè)務指導的作用,是提高農村人群健康水平的關鍵。長期以來,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術人員崗位培訓缺乏一套完整的制度,從而使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育工作難以真正落實。為進一步貫徹中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定,落實衛(wèi)生部、教育部、財政部、人事部、農業(yè)部“關于加強農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊伍建設的意見”,有必要對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術人員在職培訓方面存在問題及衛(wèi)生技術人員對培訓的意見進行深入地調查。近期我們根據(jù)婦產科專業(yè)的特點,研究并總結了SP在鄉(xiāng)村婦產科醫(yī)師崗位培訓中的應用特點,結合實際情況,初步研究并制定了SP的培訓工作計劃,擬將逐步運用后期的崗位培訓和見習考核中。

1 臨床資料

1.1 一般資料

吉林省鄉(xiāng)村衛(wèi)生院205所。長春市衛(wèi)生局決定在我校舉辦鄉(xiāng)村衛(wèi)生院婦產科人員培訓班;2011年已完成長春市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產科人員培訓班59人培訓。他們來自九臺春陽衛(wèi)生院、農安高家店衛(wèi)生院、德惠市杰發(fā)衛(wèi)生服務中心、榆樹市新立衛(wèi)生院、永安縣衛(wèi)生院、九臺市葦子溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院等59家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產科人員。

1.2 標準化病人

選用素質良好的,經培訓,專家檢查合格的標準化病人19名。

2 實驗方法

2.1 實施方案

整個培訓分理論知識學習和實際演練兩部分,理論學習190學時,內容包括SP的教學角色和工作程序等,問診的基本內容和方法技巧、評分標準、常見臨床癥狀等,主要采取專業(yè)教師講授和分組討論等方式進行。實際演練共90學時,主要圍繞SP的二重作用進行訓練。先由專業(yè)教師示教示范病案,SP根據(jù)不同特點逐一確定相應的個人病案,教師針對對每個SP,介紹其相關的臨床特征,以便SP準確把握更形象逼真地扮演病人。然后分組輔導,一對一練習,由專業(yè)教師或學生扮演醫(yī)生,讓SP根據(jù)個人病案扮演病人。最后,對SP的評分和反饋進行細致指導和點評。

培訓考核采取培訓醫(yī)師在模擬的真實臨床場景中,完成婦科6個SP站,每個考站一個病人,每個病人20min,包括15min完成問診和查體婦科不要求查體,5min完成與該病人相關的5個問題,形式為多項選擇題。

2.2 評分方法

我們在SP實施的,按照病例難度,將病例分類組成2套病例。原因是考試時間長,參考人數(shù)多,用一套病例,在實施上有一定難度。每個病例都制定了相應的評分細則,SP均按評分細則給醫(yī)師評分,醫(yī)師做到了或問到了,既給分。其中含檢體項的考站評分為4項：問診內容、問診技巧、檢體內容和檢體技巧,4項合計為總分;不含檢體項的考站評分為2項：問診內容和問診技巧,2項合計為總分。因答題成績與本次研究無關,故未列人統(tǒng)計范圍。

2.3 統(tǒng)計方法

將SP和醫(yī)師所涂題卡通過閱卷機識別、評分,使用Foxpro 5.0建立數(shù)據(jù)庫,將資料運用方差分析、方差齊性檢驗和Pearson相關等方法統(tǒng)計,使用SPSS 8.0在計算機上完成。

3 調查結果

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員培訓情況

本次培訓的鄉(xiāng)村醫(yī)生中30歲以下的僅占到了10.6%,50歲以上的占到了39%,30～50歲的占總數(shù)的一半左右。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡偏大的問題依然存在。由于年齡偏大,接受新生事物比較困難,學習能力差,需要花費大量的時間和精力才能取得成效。因此在培訓的過程中應該適當?shù)南蜻@部分人群傾斜。同時,30歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例不大,這一年齡段的人員是以后鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的后備力量和生力軍,肩負著非常重大的使命。雖然他們比較年輕,可能存在經驗不足的情況,但是他們是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的未來和希望,是以后鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓的重點人群。應該加大年輕隊伍的培養(yǎng),采取各項有利措施使農村人才留得住。不過也應該看到,30～50歲的人群占到了一半左右。這部分人群是鄉(xiāng)村醫(yī)生的中堅力量,經過長時間的行醫(yī),他們已具備了相當?shù)尼t(yī)療經驗,有能力也有實力肩負起守護農村居民健康的使命,因此在培訓過程中可有針對性的對這部分人群進行培訓。

3.2 SP培訓考核的信度與效度

信度(Reliability)是指考試結果的準確程度,也稱為可靠性系數(shù),是反映考試穩(wěn)定性和可靠性的指標。信度是衡量實測值與真值差別程度的統(tǒng)計量。我們常用的內部一致性系數(shù)是指用一個考試的兩半部分來探討它們的相關程度,所得的信度系數(shù)。目前在教育測量中研究可靠性有一些新方法,例如泛化理論等。但是,為便于比較,本次SP培訓還是采用應用范圍最廣的α-系數(shù)法—克倫巴赫(Cronbach)系數(shù)法來計算內部一致性系數(shù),用以評價本次考試的信度,既可靠性。

N為參加考試醫(yī)師數(shù),X,Y為2科考試的成績。

本次SP的信度,第1套病歷可靠性系數(shù)為α=0.9033;第2套病歷可靠性系數(shù)為α=0.8715。

4 討論

4.1 SP記錄受試者行為是比較準確的

影響考試的一個重要因素是SP記錄受試者行為的準確性,為確保測試的準確性,常用方法是用內部監(jiān)督者,就是說,精確地制定被測試的能力,精確記錄一個已知值,使測試標準化和合法化。Louis N曾運用培訓過的標準化應試者,以此作為SP考試中評分過程的一個質量保證措施?！皬姌藴驶瘧囌摺焙汀叭鯓藴驶瘧囌摺背晒Φ啬M了考生,以很高的忠實度(97%)表現(xiàn),達到他們接受培訓的標準。在這項研究中,標準化應試者的使用證實了考試中SP評分的準確度是高的(91%)。在我們的研究中,臨床?？漆t(yī)師評分總分高于SP的評分總分1.6分,二者的相關程度為高度相關(r=0.745)。

4.2 SP評分的準確性受所接受培訓狀況影響

各臨床?？漆t(yī)師評分與SP評分相關系數(shù)t檢驗,均有顯著性意義(P＜0.05)。其中精神科SP評分與臨床?？漆t(yī)師評分的相關系數(shù)均高于其他SP評分與臨床?？漆t(yī)師評分的相關系數(shù),相關系數(shù)差別檢驗,差別有顯著性意義(P＜0.05)。分析其原因,精神科醫(yī)師在考試前與SP一起統(tǒng)一了評分標準,說明SP能夠按照要求評分,其評分準確性是受所接受培訓狀況影響的。因此,做好SP的培訓工作是提高SP評分的準確性,保證SP評價醫(yī)學生臨床能力有效性與可靠性和OSCE有效實施的關鍵。

OSCE方法,避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性,減少了主觀性,增加了考試內容,評價遍及教育目標分類學所包括的認知0情感和精神運動3個領域,充分發(fā)揮了考試的功能。目前多種醫(yī)學學科都在應用其作為評價臨床能力的方法,有些研究將其與認知領域考試的結合認為是評價醫(yī)學生臨床能力的標準。SP作為OSCE有效實施的關鍵,我們通過將SP評分研究,證實了SP記錄受試者行為的準確性,及評價醫(yī)師臨床能力的有效性和可靠性,為推廣使用SP評價臨床能力提供了又一理論依據(jù)和實踐經驗。

5 結語

SP的培訓和應用在臨床醫(yī)學教育重點研究的建立客觀、有效和可靠的臨床技能評估體系中凸顯優(yōu)勢,為臨床技能教學與評估的改革提供了一種手段。我們將結合實際情況,不斷開展研究和實踐,并學習借鑒國內外的先進經驗,進一步完善這一教學模式。

[1]肖忠高,楊玉萍,魏東,等.外科標準化病人的培訓和應用[J].重慶醫(yī)學,2008,37(21)：25.

[2]沈婷,鄒揚,繆青,等.標準化病人(S P)的培訓[J].中國高等醫(yī)學教育,2006(9)：87～90.

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A

1672-5654(2011)12(a)-0129-02

2011-11-10