第三方醫療質量監管體系的探索與實踐:基于海南省醫院評鑒中心的研究*

◆董四平 馬麗平 梁銘會

董四平 馬麗平 梁銘會*

衛生部醫院管理研究所 北京 100191

醫療質量監管長期以來一直是我國衛生管理的薄弱環節，傳統的醫療質量監管基本是運動式監管，缺乏長效機制。這一問題的成因來自多個方面，但監管力量薄弱無疑是主要原因之一。如何在現有條件下提高醫療質量監管能力，既是新一輪醫藥衛生體制改革亟待解決的問題，也是衛生行政部門轉變政府職能、加強公共管理能力和提高行政效率的客觀要求。為解決醫療質量監管力量薄弱的問題，一些省市衛生行政部門積極探索并取得一定成效。本研究通過對海南省醫療質量監管體系的案例研究，探討適合我國國情的第三方醫療質量監管體系。

1 海南省醫療質量監管體系概述

海南省醫療質量監管機構主要分兩類: 一類是外部監管機構，包括衛生行政部門、醫院評鑒暨醫療質量監管中心、衛生監督總隊、社會醫療保險和新型農村合作醫療經辦機構、各類學會和協會等; 另外一類是醫療機構內部職能科室和部門，主要包括醫務、護理、質量控制、院內感染等部門。與國內其他省市相比，海南省的特色和創新之處在于成立了相對獨立的第三方機構，即海南省醫院評鑒暨醫療質量監管中心(以下簡稱“評鑒中心”) 。

海南省衛生廳對其進行了充分的授權，使其成為相對獨立于衛生行政部門的第三方組織。中心機構設置具有“兩不設”的特點。即單位和領導不設行政級別，員工不設行政、事業編制，邁開了醫院管理政事分開、政府職能轉變的重要一步。海南省評鑒中心的職能和任務包括以下8 個方面: (1) 制定、修訂海南省醫院評鑒、醫療質量評價等標準和細則; (2) 負責實施全省醫院評鑒工作; (3) 負責實施全省醫院質量評價和監管; (4) 醫療服務信息的收集和發布; (5) 全省醫院管理與政策及發展咨詢、研究; (6) 全省醫院“四項”準入前的可行性論證; (7) 全省醫院管理干部培訓;(8) 與海內外相關專業機構的交流與合作。

從海南省評鑒中心的建立和工作職能來看，海南省初步構建了基于第三方組織的醫療質量監管體系，這是其最大的特點和特色。

2 海南省醫院評價與醫療質量監管體系

2.1 評價主體和程序

海南省醫療質量評價的主體主要是評鑒中心。其評價程序是衛生廳委托評鑒中心對醫療機構進行評價，中心組織專家對醫療機構進行評價，然后將評價結果報衛生廳，衛生廳審查核實后發布。

2.2 評價內容和標準

2008 年4 月，評鑒中心組織專家制定了《海南省二、三級綜合醫院全面質量管理與人性化服務流程評價標準與實施細則》，經衛生廳批準后，在全省醫療機構貫徹落實。該標準總分為300 分，分別從16 個結構面實現對醫院的評價。這16 個方面的內容和權重分值分別是:(1) 服務流程(60 分) ; (2) 臨床業務(50 分) ; (3) 急 救 能 力(18 分) ;(4) 重癥救治(15 分) ; (5) 新生兒科(4 分) ; (6) 護理(20 分) ; (7) 藥劑科(15 分) ; (8) 放射科(12 分) ;(9) 檢驗科(12 分) ; (10) 病 理(12分) ; (11) 超 聲 科(2 分) ; (12) 臨床輸血(8 分) ; (13) 血液透析(8分) ; (14) 院內感染(12 分) ; (15)管理教育與培訓(20 分) ; (16) 其他(32 分) 。

2.3 評價人員的選拔

醫療質量評價人員的選拔是公平、公正實施評價的基礎和關鍵。海南省評鑒中心建立了醫院評鑒評價專家庫，包括180 名專家，其中省外20 名，省內160 名。這些專家是按標準嚴格挑選的，全部為正高職稱專家。另外，評鑒中心還在評價專家庫的基礎上建立了評鑒委員制度。

2.4 評審費用

由于評鑒中心不是事業編制，所以沒有經費預算。但海南省衛生廳非常支持中心建設，在建設初期，經費困難的情況下，海南省衛生廳從業務經費中擠出一些經費支持中心建設。對評鑒中心在財務上實行項目管理，根據中心的工作項目付費，不發人頭經費。評鑒中心在醫療機構評審過程中，基本不向醫院收取評審費用。海南省衛生廳計劃將來將評鑒中心直接納入財政預算，直接從財政列支。

3 對海南省醫療質量監管體系的評價

3.1 特色與創新

3.1.1 基于“第三方”的醫療質量監管模式 傳統的醫療衛生體制存在“政事不分、管辦不分”的弊端，導致對醫療行業和醫療質量監管的缺位、越位和不到位。如何構建科學的管理體系，必須借助第三方的力量。基于以上原因，海南省建立了評鑒中心，將一部分政府對醫院的監管權力授予評鑒中心，使衛生行政部門對醫院的評價和監督從單一的行政監管變為行政調控下的第三方專業化監管。

海南省醫院評鑒中心類似于“第三部門(Third Sector) ”，其概念與非營利性組織(NPO) 或非政府組織組織(NGO) 接近，一般情況下可互換使用這些概念［1］。公共管理理論和國外實踐表明，非營利性組織既不象追求利益最大化的企業，也不象以強制方式實行社會管理的政府，其能夠補充因市場缺陷和政府失靈所造成的社會福利缺損［2］。非營利性組織在承擔公共事務時有著獨特的功能優勢，能夠兼顧公平與效率，具有創新性、靈活性和適應性。通過實地調研，研究者初步證實海南省醫院評鑒中心體現出非營利性組織的優勢和特色。

3. 1. 2 海南省醫院評價標準的特色 海南省制定的《海南省二、三級綜合醫院全面質量管理與人性化服務流程評價標準與實施細則》具有以下特點: (1) 標準體現了醫院管理的新理念和新思想。在以往衛生行政部門主導的醫院評價中，政府以行政手段進行評價，而海南省醫院評鑒中心更多的是以標準體系和現代管理工具進行評價。評鑒中心秉承“新理念、新觀念、新模式、新流程、新方法”等五新指導思想，在充分借鑒衛生部《醫院管理評價指南》、中國醫院協會相關標準、美國JCI 醫院評價標準和臺灣醫院評價標準等基礎上，研發了《海南省二、三級綜合醫院全面質量管理與人性化服務流程評價標準與實施細則》。被評價的醫療機構普遍認為，海南省制定的標準結合了國際醫院管理新理念，構建了創新性指標，標準的制定比傳統標準更細致、更具體，因此也更具有可操作性。(2) 標準的導向性、工具性和動態性。海南省醫院評價標準突出了標準的導向性、工具性和動態性。第一是標準的導向性。標準的導向性是指評價標準要引導醫院進行質量持續改進。有一句質量管理名言: “質量始于教育、終于教育”，即加強管理和培訓是質量改進的基礎。海南省標準在權重賦值方面，醫院管理教育與培訓部分高達20 分，體現了導向性，即強調教育和培訓。第二是標準的工具性。工具性是指標準要為醫院質量改進提供工具。與衛生部醫院評審標準和醫院管理年標準相比，海南省的標準突出了現代管理工具(如追蹤方法學，品管圈，根本原因分析等) 的應用。第三是標準的動態性。動態性是指標要根據醫院質量改進的具體情況實時調整。在權重分值方面，評分標準是動態的，每個周期可以進行相應調整。如做的好的方面相應權重可以下調，做的不好的則要提升分值。

3.1.3 第三方醫療質量監管模式初顯成效 海南省醫院評價標準制定出來后，已經在S 市和H 市部分醫院進行了初步應用。根據實地調研情況看，衛生行政部門和醫療機構普遍對該模式持肯定態度。主要體現在以下幾個方面:

首先，評鑒中心地位相對獨立，與醫院沒有太多的利益關系，評鑒中心能客觀公正的實施醫療質量監管。例如評鑒中心在對該省最大三甲醫院的兩個建設項目(器官移植中心、眼科醫院) 進行評審后，否決了這兩個建設項目。海南省衛生廳主要領導認為，這是一種非常值得注意的轉變，如果是傳統的衛生行政部門組織評審，是決然不會否決這兩個項目的。

其次，評鑒中心具有高效率。管理學家彼得·杜拉克曾指出: 第三方機構不僅在功能上代替政府解決許多社會問題，而且其效能是政府的兩倍［3］。評鑒中心的工作證實了這一觀點。政府進行醫療質量監管的成本包括行政成本和專業成本兩部分。行政成本是指進行醫院評價時，要相應等級的領導干部成群結隊地接待、匯報和陪同; 而評鑒中心帶隊去評價時，直接與醫院職能部門接軌，只有專業成本。因此從某種意義上講，非政府組織更具高效率。

第三，評鑒中心對醫療質量監管具有指導性。醫療機構普遍認為，評鑒專家和工作人員具有很高的評審水準和專業水平。評鑒中心主要專家都具有研究生學歷，部分有留學經歷，業務水平高，學術氣氛較濃。

3.2 問題與困惑

3.2.1 評鑒中心是否是真正的第三方機構 海南省在醫療質量監督體系建設方面初步取得了令人關注的成績。海南省衛生行政部門、評鑒中心、醫療機構和新聞媒體均將這些成績的取得歸功于評鑒中心獨有的身份—第三方機構。那么，評鑒中心是真正的第三方機構嗎?

第三方機構的顯著特征在于其非營利性、非政府性、正式組織性、自治性、志愿性、透明性［4］。以下對照這些特征對海南省醫院評鑒中心進行逐一分析: (1) 非營利性。該特征是非營利組織最重要的特征。就目前的情況看，評鑒中心的建立主要是在衛生廳撥付一些經費的基礎上成立的，基本不向醫院收取費用。海南省衛生廳主要領導表示，將來計劃將評鑒中心直接納入財政預算，允許中心開展醫院管理培訓和咨詢業務，并允許中心有適當盈利。因此，目前該評鑒中心尚具有非營利性質，但這種性質具有不確定性。(2) 非政府性。評鑒中心是衛生廳委托授權省醫院協會成立的，不設行政級別，不設事業編制，因此可以認為該中心具有非政府性。(3) 正式組織性。如前所述，評鑒中心是下屬于海南省醫院協會的，不具有法人地位，其內部管理體制和治理結構尚不完備，因此其組織性有待加強。(4) 透明性。透明性是非營利組織的重要特征，也是該類組織是否能公平公正履行職責的關鍵特征。海南省醫院協會在組織內部運行流程中設置了“虛擬區隔帶”。即擔任各級各類醫院領導實職的協會副會長不得參與評鑒中心的各項重大決策、內部事務、評鑒評價和監管活動。這項制度說明評鑒中心具有較強的透明度。(5) 自治性、志愿性。從評鑒中心的組織架構來看，該中心具有一定的自治性、志愿性。

綜上所述，海南省醫院評鑒中心已經具有非營利組織的基本特征，具備了第三方機構的雛形。本研究認為，海南省這種基于第三方機構的醫療質量監管體系值得借鑒。

3. 2. 2 海南省的經驗是否可以推廣 如前所述，海南省建立類似于第三方機構監管的醫療質量監督模式已取得初步成效，得到了衛生行政部門和醫療機構的高度認可。那么，這種監管模式是否可以推廣到其他省份或地區呢? 評鑒中心主任認為，決定這一模式是否可以推廣取決于3 個因素: (1) 政策導向問題。中共中央 國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要“建立信息公開、社會多方參與的監管制度。鼓勵行業協會等社會組織和個人對政府部門、醫藥機構和相關體系的運行績效進行獨立評價和監督”。因此，從宏觀政策導向來看，建立基于第三方的醫療質量監督體系是具備政策環境的。(2) 衛生行政部門的理念。海南省衛生行政部門素有醫療衛生體制改革的“排頭兵”之稱。2001 年海南省在全國率先開展藥品集中招標模式試點;2007 年4 月開始探索第三方實施醫院評鑒暨醫療質量監管模式;2008 年10 月，在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿) 》發布10 多天后，海南省出臺了《關于深化海南省醫藥衛生體制改革、進一步發展醫藥衛生事業的實施方案(草案) 》。海南衛生行政部門的行政理念和魄力是探索和建立第三方機構醫療質量監管體系的基本因素。各地衛生行政部門應以新一輪醫療體制改革為契機，積極開展第三方機構醫療質量監管試點。(3)第三方機構的資質。海南省醫院評鑒中心具有幾個基本特點: 一是組織機構“去機關化”，機構成員“去官員化”，機構內部“去等級化”; 二是機構的專業化; 三是中心具有強大的專家支持系統。其他地區如果要開展類似的醫療質量監管工作，第三方機構的建立和專家庫的建立是一項具有挑戰性的工作。

4 啟示

海南省案例研究的最大啟示是: 第三方醫療質量監督體系是醫療質量外部監管的有效模式之一，在我國建立和實施該模式不僅具有必要性和重要性，并且具有可行性。以下結合非營利性組織理論，為完善第三方醫療質量監督體系提出建議:

4.1 建立真正的非營利性醫療質量監管機構

從上述分析可見，海南省醫院評鑒中心雖然具備了非營利性組織的某些特征，但并非嚴格意義上的非營利性組織。為此，要圍繞非營利組織的6 個特征加強建設，重點要完善以下兩方面的建設: 一方面是非營利性。我們注意到，海南省醫院評鑒中心的職能之一是“全省醫院管理與政策咨詢、研究”。海南省衛生廳主要領導同時表示，將來允許中心開展醫院管理培訓和咨詢業務，并允許有適當盈利。這就產生了一個問題，如果評鑒中心一手主持不收費的評鑒和監管，另一手進行收費的培訓和咨詢，如何保證評鑒與監管的公平和公正性? 這種發展方向將會使其喪失非營利性特征。因此合理的做法是: 醫院評鑒中心主要承擔評鑒與醫療監督職能，將培訓和咨詢職能從中心的職責范圍中剝離出來，交由新的機構去承擔，從而建立真正意義上的非營利性醫療質量監管機構。另一方面是非政府性與正式組織性。為凸顯第三方醫療質量監管機構的非政府性與正式組織性，第三方醫療質量監管機構應該在民政部門進行注冊，可以注冊為非營利性社會團體或民辦非企業單位。同時第三方醫療質量監管機構應加強內部組織結構的建設和完善，可以建立理事會架構的治理結構，從內部治理結構上保障組織的公平性和透明性。

4.2 充分培育醫療質量社會評估機構

在討論海南經驗能否推廣時，我們認識到如果其他省份要開展類似的醫療質量監管工作，第三方機構的建立和專家庫的建立是一項具有挑戰性的工作。受傳統計劃經濟體制的制約，我國形成了“強政府、弱社會”的基本格局，非營利性組織和社會團體數量有限，而能承擔醫療質量監管職能的社會評估機構更是鳳毛麟角。為此，政府要致力于“市民社會”的培育，特別是衛生行政部門要引導和建立能夠承擔醫療質量監管工作的專業社會機構或團體，為實現第三方醫療質量監管體系創造條件。海南省醫院評鑒中心是依托省醫院協會成立的，而各級各類醫學會尚未在醫療質量監督體系中發揮應有的作用。因此，如果其他省市擬開展第三方醫療質量監管模式的探索，應該充分發揮各級各類專業學會和協會的優勢和作用，彌補非營利性專業組織不足的現實困難和問題。

4.3 加強對第三方醫療質量監管機構的投入

盡管海南省醫院評鑒中心已經開始了1 年多的運作，然而在調研中發現，該中心的運營經費并沒有穩定來源。其前期的運轉基本是靠衛生行政部門的非正常撥付經費和省醫院協會向會員醫院收取一定會費維持的。海南省衛生廳計劃將其直接納入財政預算，并打算將來讓該單位自行創收，這些做法能否成功仍然具有不確定性。國外非營利組織的成功運轉經驗表明，其運營資金來源于政府資助、社會捐贈和免稅經營收入。結合我國的現實情況來看，免稅經營收入對于醫療質量監管機構而言具有不合理性，因此加強政府資助和接受社會捐贈便成為第三方醫療質量監管機構經費來源的現實選擇。因此，在推廣此模式的過程中，衛生行政部門一方面要加強對第三方醫療質量監管機構的投入，另一方面應積極引導和通過制度激勵吸引社會慈善資金進入到醫療衛生事業中來，為第三方醫療質量監督機構提供資金支持。只有這樣才能使第三方醫療質量監管機構真正運轉起來。

［1]王 名，賈西津. 中國NGO 的發展分析［J］.管理世界，2002(8) : 30 －45.

［2]郭國慶，劉彥平. 國外非營利機構的發展及其管理趨勢［J］.北京行政學院學報，2003(4) : 50 －54.

［3]陳俊龍. 非營利組織的績效管理［D］.上海:復旦大學，2003.

［4]陳振明. 公共管理學 一種不同于傳統行政學的研究路徑［M］.2 版. 北京:中國人民大學出版社，2003.

［5]俞可平. 治理與善治［M］. 北京:社會科學文獻出版社，2000.