隱性乳腺癌診療進展

李同飛，萬云云，張 勇

(1.泰山醫學院附屬醫院，山東泰安271000;2.泰山護理職業學院，山東泰安271000)

隱性乳腺癌診療進展

李同飛1，萬云云2，張 勇1

(1.泰山醫學院附屬醫院，山東泰安271000;2.泰山護理職業學院，山東泰安271000)

隱性乳腺癌;診斷;治療

隱性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是指臨床上無乳房病變體征，而以腋窩淋巴結轉移或其他遠處(如鎖骨上淋巴結)轉移為首發癥狀，并經病理證實來源于乳腺組織的乳腺癌［1］。OBC臨床少見，文獻報道國外 OBC的發病率約占同期乳腺癌的0.46% ～1.0%，國內 OBC的發病率約占同期乳腺癌的0.70%［2］。近年來，由于X線鉬靶和彩色超聲等設備及檢查水平的提高，使OBC的檢出率有所提高。因其獨特的生物學行為和診治方法，認識不足有可能延誤治療，影響預后。

OBC無特征性表現，發病年齡與一般乳腺癌相近，臨床表現主要為患側腋下腫塊，常為單發，多位于腋窩前角處。少數可出現經前疼痛、患側乳房局部腺體增厚、有韌感，或較對側略顯脹大，極少數可出現病理性乳頭溢液。由于乳腺癌的淋巴結引流約有75%引流至腋淋巴結群，對于臨床上原因不明的腋下腫塊患者，在排除炎癥、結核等病變，并經影像學及內鏡檢查排除身體其他部位原發灶后，應考慮 OBC的可能［3］，應進行以下檢查:1)乳腺X線檢查;2)乳腺超聲檢查;3)腋下腫塊病理學檢查;4)免疫組化檢查。對腋下切除活檢腫塊行免疫組化檢查明確原發灶來源，是目前診斷OBC原發灶最有價值的方法。

X線鉬靶攝片是常規檢查手段，必須雙側攝片，以便觀察對比。有報道表明，X線鉬靶攝片對OBC的檢出率可達50%～70%，且能發現臨床上觸不到的直徑在3 mm左右的微小病灶［4－5］。乳腺癌最常見的征象是腫塊或結節、腫塊結節伴鈣化、結構扭曲伴或不伴鈣化、單純鈣化、腺體局部增厚。乳腺鈣化是乳腺組織中的鈣鹽沉積，乳腺良性病變和惡性病變內均可發生。鈣化的大小、形態、分布、密集度、區域狀況等特征性征象可以用來提示乳腺病變的良惡性，鈣化點超過10處以上惡性可能性很大［6－7］。惡性鈣化的形態大體分為針尖狀、點狀、顆粒狀、泥沙樣、蠕蟲樣、不規則短棒狀和叉狀，可幾種同時存在，鈣化邊緣模糊［8］。另外，在連續復查攝片過程中，如局部出現新的致密影，則是診斷早期乳腺癌的征象。乳腺增強CT和MR雖然在某些成像方面，如對致密型乳腺、邊緣部位腫瘤、炎性乳腺癌等優于X線鉬靶，并有助于術前定位，但由于其對微細鈣化這一重要X線特征的顯示遠不如X線鉬靶攝片，加之費用昂貴，因此不足以取代X線鉬靶攝片，必要時可作為輔助手段。超聲檢查是乳腺腫瘤臨床主要檢查手段之一，目前高頻探頭的應用已成為提高乳腺癌檢出率的重要手段，可發現0.3～0.5 cm微小腫塊。淋巴結活檢主要解決3個問題:病理診斷明確淋巴結轉移癌，并依據組織學形態特點，部分考慮來自乳腺，供臨床參考;對淋巴結轉移癌進行雌、孕激素受體檢查有助于原發性乳腺癌的診斷，而且可以指導內分泌治療，但由于部分乳腺癌屬激素受體非依賴型，因此雌、孕激素受體檢查陰性者也不能排除OBC之診斷;抗人乳腺癌單克隆抗體是一種相對分子質量為56 000的特異性糖蛋白，對乳腺癌有高靈敏的特異性免疫反應，對于判斷淋巴結轉移癌是否來自乳腺很有價值，特異性高達94%，為其進一步治療提供可靠依據［9］。

OBC一經確診應立即開始積極治療，以免延誤時機，目前認為綜合療法是其最佳療法。OBC手術方式的選擇目前尚有些爭議，傳統的治療原則是行根治術或改良根治術，術后給予輔助放化療，近年來保乳術逐漸得到認可。Vlastos等［10］認為保乳術不影響局部控制和生存情況，5年生存率達75%，與根治術的79%相近;而Blanchard等［11］的研究結果卻顯示，保乳術和根治術的5年生存率分別為31.2%、70.5%，后者療效較好。對病理確診的腋窩淋巴結轉移乳腺癌，在不能確診原發灶時，其治療存在明顯分歧［12］:1)按乳腺癌原則處理;2)鉬靶檢查陰性者，行腋窩淋巴結清掃加乳房和區域淋巴結放療;3)乳腺和淋巴結均較大時，行乳腺切除加放療;4)乳腺較小或萎縮，腋窩淋巴結也較小時，行單純放療。OBC的術后輔助治療與一般乳腺癌相似，酌情采用放療、化療和內分泌治療。所有患者均應密切隨訪，尤其是病理檢查未見原發灶者。影響乳腺癌預后的因素包括原發癌病理類型、腋淋巴結轉移的數目、發現腋窩腫塊至就診的時間及雌激素受體水平等，而與原發灶檢出與否關系不大。

OBC臨床上無乳腺腫物，有時甚至僅鏡下可見，一般認為，OBC原發灶隱匿的原因為:原發灶小;纖維性乳腺炎造成乳腺組織增厚，妨礙了小原發灶的檢出;病變深且多為粉刺樣癌不利于觸診;乳腺肥大;癌組織呈彌散狀，不形成腫塊;還可能與乳腺癌的腫瘤免疫機制有關。OBC的特殊臨床表現可能與機體生物學特性、特異性免疫機制等有關。侵襲力很強的少量癌細胞在形成初期已侵出基底膜，進而發生淋巴結轉移和發生免疫反應，從而在抑制轉移灶生長的同時也抑制了乳腺癌原發灶的生長，致使部分甚至全部原發癌細胞被消滅在萌芽狀態，因此乳房觸不到腫塊，乳腺內找不到癌灶。

OBC診斷的前提是腋窩腫塊首先經病理證實為淋巴結轉移癌，隨后免疫組化檢查確定來源于乳腺組織，若能再于術后乳腺組織內發現原發癌灶，則確診無疑。穿刺活檢雖然簡單易行，但存在假陰性可能，且在確定惡性腫瘤組織來源時較為困難，因此，淋巴結切除活檢并進一步行病理學和免疫組化檢查是明確診斷的必要步驟。OBC一經手術切除，應仔細檢查標本，包括術前可疑病變以及定位部位，但是常規檢查原發癌灶的結果多不令人滿意。在切除的標本中有部分病例找不到原發灶，可能與OBC的發病原因有關。OBC原發灶不被檢出，則不利于證實術前診斷及指導下一步治療，全乳腺次連續大切片是目前檢查OBC原發灶的最好病理學方法，原發灶檢出率可達85%。OBC在病理學上與一般乳腺癌相似，但以導管癌較多。綜合療法是治療隱性乳腺癌的最佳療法，術后輔以放療、化療及內分泌治療，可收到較好的治療效果。

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R737.9

A

1673－5412(2011)04－0365－02

李同飛(1981－)，男，碩士，主治醫師，主要從事惡性腫瘤的綜合治療。E-mail:tyfyltf@126.com

2011－06－23)