改良ARROW導管引流聯(lián)合5－氟尿嘧啶、高聚生灌注治療惡性腹腔積液

趙潔敏，石亮榮，張紅宇，吳 駿，季 枚，趙偉慶，吳愛珍，吳昌平

(常州市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇常州213003)

惡性腹腔積液是晚期腫瘤的常見并發(fā)癥之一，治療和診斷時的反復抽液，可增加患者的痛苦，易引發(fā)并發(fā)癥。經(jīng)皮微創(chuàng)腹腔置管閉式引流不易損傷周圍組織，組織相容性好，可長期留置。中心靜脈導管質(zhì)軟、管腔細、易彎曲，用于引流含大部分滲出液、纖維、蛋白、大量的血細胞的惡性腹腔積液時，易引流不暢發(fā)生堵塞。我們通過改良中心靜脈導管置管引流系統(tǒng)(ARROW導管)，增加側(cè)孔，肝素帽封管，保持引流通暢，并聯(lián)合5－氟尿嘧啶、高聚生灌注治療惡性腹腔積液取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年6月至2010年4月收治的惡性腹腔積液患者26例，男性12例，女性14例;年齡36～72歲，中位年齡54歲;均經(jīng)病理確診，其中胃癌14例，卵巢癌2例，子宮癌2例，胰腺癌2例，結(jié)腸癌4例，肺癌2例。Karnofsky評分均≥70分，且預計生存期超過3個月。

1.2 材料 ARROW中心靜脈導管(16 G，20 cm)，中心靜脈穿刺導管(7 F，20 cm)，穿刺針，導引導絲，擴張器，無菌剪刀，2 mL注射器，無菌引流袋1個，3 M敷貼等。

1.3 治療方法 向患者及家屬解釋治療目的，取得合作，簽署知情同意書。打開ARROW導管套裝，先在中心靜脈穿刺導管體內(nèi)端1 cm處橫折導管，產(chǎn)生兩個角，用剪刀稍稍剪去一個角，然后拉直導管，就會產(chǎn)生一個側(cè)孔，同法在導管體內(nèi)端每厘米剪1個，共剪3～4個側(cè)孔，注意側(cè)孔在導管的不同方向。根據(jù)B超定位處為穿刺點，質(zhì)量分數(shù)2%利多卡因局部麻醉，見腹腔積液后，記錄進針深度，拔針，左手固定穿刺點皮膚，右手持Raulson注射器的穿刺針沿穿刺點垂直刺入，當阻力突然減輕，進針深度與麻醉進針深度相同，回抽注射器中有積液即證明進入腹膜腔。右手用導絲推進器把導絲從注射器尾部向前推進25～28 cm，然后邊緩慢退出導管針，邊送入引導鋼絲，去除導管針，從導絲尾端套上擴皮套管，擴張導絲入皮處的針孔。用留置導管替換擴皮套管，旋轉(zhuǎn)推進導管，通過皮膚和腹壁組織進入腹腔，將導管送進(進入腹腔內(nèi)約5～10 cm)，再用注射器回抽，確定導管在腹腔內(nèi)，注意拔出前關(guān)閉導管，以防止空氣進入腹腔。2 mL注射器外殼一端接導管，另一端與一次性引流袋連接，并妥善懸掛床邊，消毒穿刺部位皮膚，穿刺處以3 M透明敷貼固定，保持引流裝置各連接處連接牢固，處于密閉狀態(tài)。若積液較多，不能一次排盡，可予肝素帽封管，第2天再次放液。經(jīng)B超復查積液放盡，向腹腔內(nèi)灌注5－氟尿嘧啶 1.0+高聚生 16 ～20 mL+生理鹽水500 mL。

1.4 療效判定 按WHO療效評價標準統(tǒng)一評價，完全緩解(CR):積液消失，至少維持1個月以上;部分緩解(PR):積液量顯著減少，至少50%以上，并維持1個月以上;穩(wěn)定(SD):積液減少不足50%;惡化(PD):積液在1個月內(nèi)恢復原狀或者較治療前增加。總有效率:CR+PR。毒副反應(yīng)按WHO制定的抗癌藥物毒副反應(yīng)標準進行評定。

2 結(jié)果

治療后 CR 5例，PR 18例，SD 3例，有效率為88.5%。毒副反應(yīng)主要為Ⅰ～Ⅱ度的胃腸道反應(yīng)(惡心嘔吐、食欲減退、腹脹)、Ⅰ～Ⅱ度的骨髓抑制。6例出現(xiàn)了發(fā)熱(體溫37.5～38.5℃)，毒副反應(yīng)經(jīng)對癥治療后均能緩解，不影響治療。未發(fā)現(xiàn)明顯的肝、腎功能損害及心臟毒性。

3 討論

惡性腹腔積液往往預示著晚期腫瘤患者的病情進展［1］。惡性腹腔積液生長迅速，用常規(guī)穿刺法治療常難以奏效，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。作者通過改良ARROW導管行腹腔穿刺閉式引流腹腔積液，能充分將積液完全排凈，有利于化療藥物與壁、臟層腹膜充分接觸。ARROW導管采用先進的醫(yī)用材料不透射線的聚氨酯，光滑、柔軟、組織相容性良好，刺激性小，因而應(yīng)用其做引流管創(chuàng)傷小，可長期留置［2－3］。其外徑在人體內(nèi)受熱后變得更為柔軟，患者日常活動、休息基本不受限，提高了患者治療的依從性。經(jīng)過改良操作增加側(cè)孔，每天肝素生理鹽水沖洗管腔及封管后，雖然管腔細，但不容易發(fā)生管道堵塞，避免重復穿刺置管的繁瑣，同時也減少了感染的概率。

多種治療方法已應(yīng)用于治療惡性腹腔積液如全身化療、腹腔內(nèi)化療、外照射放療、注入放射性膠體，腹腔內(nèi)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、機械性方法如腹腔－靜脈分流術(shù)［4］。但這些方法均不盡人意。首次治療應(yīng)針對原發(fā)惡性腫瘤，如卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌引起的腹腔積液應(yīng)采用有效的全身化療，如無效，可采用局部治療方法［5］。我們的治療計劃是對于中等量以上的腹腔積液首先采用局部化療加免疫調(diào)節(jié)劑高聚生，若腹水得到控制，患者條件允許應(yīng)采用全身化療。

高聚生是從高效低毒、具有顯著免疫增強作用的金葡菌的代謝產(chǎn)物中提取的細菌性生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，其免疫學作用在于活化T細胞、自然殺傷細胞，增強吞噬細胞的吞噬作用和淋巴細胞殺傷活力，并能升高外周血中的白細胞，修復損傷的組織細胞，還能直接抑制腫瘤細胞的生長［6］。5－氟尿嘧啶在體內(nèi)必須在酶的作用下先轉(zhuǎn)變?yōu)?－氟2－脫氧尿嘧啶核苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣叵汆奏ず塑账幔瑥亩种艱NA的生物合成。此外，還能摻入RNA，通過阻止尿嘧啶和乳清酸摻入RNA而達到抑制RNA合成的作用。5－氟尿嘧啶為細胞周期特異性藥物，主要抑制S期瘤細胞［7］。我們應(yīng)用兩藥聯(lián)合治療癌性腹腔積液，有效率達88.5%，明顯高于單藥順鉑，具有協(xié)同作用。同時化療可刺激腹膜和臟器漿膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)，使腹膜漿膜肥厚、纖維化，腹膜與臟器漿膜粘連，消除了腹水產(chǎn)生的空間，從而達到治療目的［8］。

經(jīng)過改良后的ARROW管行腹腔閉式引流結(jié)合腹腔內(nèi)注入高聚生、5－氟尿嘧啶治療惡性腹腔積液有效率高，創(chuàng)傷小，毒副反應(yīng)輕，患者能耐受，值得推廣。

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