左半結腸癌所致急性腸梗阻的外科治療

張紅偉

(鞏義市中醫院外三科，河南 鞏義451200)

近年來，隨著人們飲食結構的改變，惡性腫瘤所致結腸梗阻成了中老年人急性腸梗阻的主要原因之一［1］。回顧性總結2006年1月至2009年12月我院30例左半結腸癌致急性腸梗阻的臨床資料，探討左半結腸癌致急性腸梗阻的外科治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者30例，其中男性22例，女性8例;年齡34～79歲，平均年齡62.9歲;患者多有大便次數增多、大便帶血和黏液、腹痛、腹瀉或便秘、腸梗阻、全身乏力、體質量減輕和貧血等癥狀和體征。經X線腹部立位平片檢查顯示為腸梗阻。原發腫瘤經術后病理檢查證實均為結腸腺癌，其中脾曲結腸癌7例，降結腸癌8例，乙狀結腸癌15例。

1.2 手術方法 行一期切除吻合術28例，癌腫無法根治性切除而行姑息性結腸造口術2例。一期切除吻合的患者均遵循“上空、口正、下通”的原則，并且術中行結腸灌洗、吻合口沖洗和消毒，術后放置肛管減壓至腸道功能恢復。手術步驟如下:離斷擬切除腸管系膜及血管，對梗阻近側腸管游離置于腹部切口外，將病灶近端腸內容物擠向近側。然后在病灶近端5～10 cm處上2把腸鉗，鉗間靠遠側離斷，兩斷端用碘伏消毒，遠端用無菌紗布包扎，使周圍腸管不受污染，近側腸管插入直徑2～3 cm的塑料管用絲線固定，腸腔減壓，腸內容物經管排入容器內，由近及遠分次將腸內容物擠入管內排出，將腸管排空。切除闌尾，經闌尾殘端插入導尿管，荷包縫合。對梗阻部位以上結腸用順行灌洗法進行徹底灌洗。闌尾殘端導尿管連接輸液導管用大量溫生理鹽水持續灌洗，從結腸梗阻近端塑料管以負壓吸引排出，做到徹底灌洗至清亮，再以質量分數0.5%甲硝唑溶液100 mL和生理鹽水400 mL灌洗。在梗阻部位遠端3～5 cm以腸鉗或直角鉗夾閉，對梗阻以下部位結直腸行逆行灌洗，從肛門插入肛管注入生理鹽水反復灌洗干凈。再注入質量分數0.5%甲硝唑溶液100 mL，擠壓腸管將灌洗液從肛管排出。腸道準備好后，對淋巴結進行清掃，切除部分腸管，處理好標本。闌尾殘端以荷包縫合包埋關閉。對患者行端端吻合。3-0可吸收線連續全層后壁縫合，轉向前壁行連續全層內翻縫合，1號絲線行漿肌層間斷縫合。以生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗腹腔，吸干。吻合口附近放置引流管，腹壁另戳孔引出固定，腹腔內置入5-Fu 1.0 g，逐層關腹。術后繼續胃腸減壓，定期擴肛，應用抗感染及靜脈營養支持等治療。2例為晚期結腸癌患者，癌腫大而固定，無法進行一期切除術，只行近端造口和遠端封閉手術。

2 結果

本組28例行一期切除吻合術的患者中，術后發生切口感染3例(10.7%)，肺部感染2例(7.1%)，無一例發生吻合口瘺;2例行姑息性結腸造口術的患者于術后半年內死亡。2年內隨訪一期手術的患者2例死亡，2年生存率為92.9%。

3 討論

3.1 診斷 結腸癌是中老年人常見的消化道惡性腫瘤，腸梗阻明顯者診斷較容易，但梗阻早期由于老年人體質差，反應能力差，疾病的癥狀和體征不明顯，因此多到晚期才就診。結腸癌患者多出現間歇性腹痛和腹脹、排便習慣改變、大便帶血或便血史、腹部腫塊、食欲減退、進行性體質量減輕等。對此類患者應高度警惕結腸癌的發生，常規行肛門指診和結腸鏡檢查。

3.2 手術指征 疼痛由陣發性轉為持續性，并出現腹膜炎;患者的腹脹癥狀進行性加重，經胃腸減壓及灌腸后不見明顯氣體或液體排出;經過保守治療24～48 h后，患者的癥狀沒有明顯改善甚至有加重趨勢，并出現中毒性休克癥狀;完全性結腸梗阻。

3.3 術前準備 除常規的術前準備外，結腸手術必須要做好腸道準備。清潔腸道:手術前2天進少渣或無渣飲食;術前1天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前用藥;清潔灌腸，根據有無排便困難可于術前數天進行。腸道消毒:殺滅腸道內致病菌，尤其是常見的厭氧菌以及革蘭氏陰性需氧桿菌。常用藥物為甲硝唑、磺胺類藥物、新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準備充分，可減少術中污染及感染，有利于愈合［2］。

3.4 一期切除吻合術的優點 能及時切除腫瘤病灶、緩解臨床癥狀;術后不用再次手術，這樣可以大大減少患者的痛苦;住院時間較短，并且患者的遠期生存率較高。然而不是所有的結腸性腸梗阻都可以行一期切除吻合術，要根據患者的不同情況，選擇合適的手術方式［3］。

總之，左半結腸癌致急性腸梗阻在外科治療時，應根據患者的全身情況、梗阻時間、血運情況選擇合理術式，盡可能提高一期切除率。只要充分準備，治療方案合理，加強圍手術期的管理，左半結腸癌致急性梗阻行一期切除吻合術是安全可行的。但實際應用中也不能過分追求一期手術，而忽略吻合口瘺及切口感染。

［1］邢建武，邢天奇.左半結腸癌致急性腸梗阻的外科治療體會［J］.中原醫刊，2005，32(9):26.

［2］王棟亭，王學祥，吳曉波，等.結腸癌致急性腸梗阻外科治療:附18 例報告［J］.結直腸肛門外科，2009，15(3):167－168.

［3］薛仲英.左半結腸癌并急性腸梗阻一期切除體會［J］.腫瘤基礎與臨床，2010，23(1):77 －78.