93例甲狀腺乳頭狀癌手術方式與療效相關性分析

張傳飛

(邳州市人民醫院普外科，江蘇邳州221300)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的病理類型，屬低度惡性腫瘤，占成人甲狀腺癌的60% ～70%，占兒童甲狀腺癌的70%，多中心病灶者超過20%，約2/3的患者屬混合性腫瘤［1］。發病高峰年齡為30～50歲，且女性患者是男性患者的3倍。本文對我科收治的93例PTC患者的臨床資料進行分析，結合有關文獻對其手術方式及療效進行總結，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2001年1月至2005年12月我科收治的PTC 93例，其中男性22例，女性71例;年齡10～78歲，中位年齡41歲，其中＜45歲56例，≥45歲37例。病程4 d～18年，平均26個月。腫瘤最大直徑0.5～9.5 cm，其中 ＜3.0 cm 49 例 ≥3.0 cm 44例。86例以甲狀腺腫塊就診，其中累及單側甲狀腺葉72例，累及雙側甲狀腺葉14例;鄉鎮醫院術后病理會診、轉診、復診發現5例;2例因聲嘶，體檢發現頸淋巴結腫大，活檢證實為PTC。93例中，甲狀腺腫塊伴頸淋巴結腫大26例;發生遠處轉移3例(均經影像學檢查確診)，其中肺轉移2例，骨轉移1例。本組患者多為術中冰凍切片確診，其中2例經外院手術后病理會診確診轉入我院;3例甲狀腺術后頸部腫塊復發再次手術時確診;15例頸淋巴結活檢確診;12例經外院或我院細針穿刺活檢確診;61例術中冰凍切片確診。按2002年國際抗癌聯盟病理分期標準，Ⅰ期31例，Ⅱ期35例，Ⅲ期24例，Ⅳ期3例。

1.2 治療情況 全組初治患者90例中，首次手術行患側腺葉切除或腺葉切除+峽部切除術35例;行患側腺葉切除+峽部切除+對側大部切除術并選擇性頸淋巴結清掃41例，其中單側中央區+側頸淋巴結清掃16例，功能性頸淋巴結清掃3例，僅中央區清掃22例;行甲狀腺全切除或近全切除14例，其中單側頸淋巴結清掃9例，雙側頸淋巴結清掃5例。90例初治患者中臨床捫及同側或雙側頸淋巴結腫大26例，其中21例行單側(12例行同側中央區+側頸淋巴結清掃，9例行同側功能性頸淋巴結清掃)，5例為雙側(重側根治性頸淋巴結清掃3例，功能性頸淋巴結清掃2例;輕側均行選擇性頸淋巴結清掃，即中央區+側頸淋巴結清掃);臨床未捫及頸淋巴結腫大64例，其中35例因原發灶較小，探查Ⅵ區及Ⅲ、Ⅳ區未見明顯腫大淋巴結，故未行選擇性頸淋巴結清掃，余29例中行單純中央區清掃10例，行同側中央區+側頸淋巴結清掃19例。全組復治患者3例，首次手術均在外院行甲狀腺腺葉次全切除術，復發后于我院治療時，均行患側殘余甲狀腺切除+峽部切除+對側全或近全切除并行患側功能性頸淋巴結清掃。

1.3 隨訪 截止日期為2010年12月31日，隨訪時間為5～10年，中位隨訪時間90(60～120)個月。全組93例中，88例獲隨訪，隨訪率為94.62%，失訪5例。生存期計算從首次手術開始至隨訪截止日期或死亡，失訪按死亡計算。

2 結果

2.1 生存率 全組5年總生存率88.17%。術后5年內死亡的6例中，3例為初次手術時已發生遠處轉移患者;另3例中1例死于頸部復發，1例死于其他疾病，1例因發生肺轉移而死于肺部并發癥。

2.2 術后并發癥 行患側腺葉切除或腺葉切除+峽部切除術的35例初治患者中，出現術后暫時性聲帶麻痹2例，術后2個月恢復正常。行患側腺葉切除+峽部切除+對側大部切除術并選擇性頸淋巴結清掃的41例初治患者中，術后聲嘶4例，術后3個月經對側代償恢復;低鈣抽搐2例，均在短期內補鈣后恢復;術后呼吸困難1例，行氣管切開2周后恢復;術后出血1例，經再次手術止血后恢復。行甲狀腺全切除或近全切除的14例初治患者中，術后聲嘶2例，3個月后緩解;低鈣抽搐3例，2例補鈣后緩解，1例永久性低鈣。3例復治患者中，術后低鈣抽搐1例，經補鈣后緩解。2.3 復發情況 全組出現局部區域復發者12例，其中同側中央區+側頸淋巴結清掃后同側側頸復發3例，中央區清掃后同側側頸復發1例，同側中央區+側頸淋巴結清掃后對側側頸復發1例，未行頸淋巴結清掃者復發5例，其他方式頸淋巴結清掃后復發2例。

3 討論

大量研究表明，PTC的預后良好，5年生存率可達95%，本組病例5年生存率為88.17%。對于PTC，根治性外科手術治療是關鍵。如果臨床上甲狀腺雙葉均捫及腫塊，行甲狀腺全切除則沒有爭議;但當病灶局限于一側腺葉時，對甲狀腺原發灶的手術處理標準尚未完全統一。關于多中心癌灶和對側腺葉局部復發的問題，王深明等［2］認為均行甲狀腺全切除而忽視患者生活質量是不適當的。腫瘤的臨床分期、淋巴結的轉移、遠處轉移和腺體外浸潤是影響預后的高風險因素［3－4］。PTC的治療不應均采用某種手術方式，而應當根據患者的具體情況采用個體化的治療方案和手術方式。

20%～30%的 PTC患者術前即可出現肉眼可見的區域淋巴結轉移，而鏡下所見的淋巴結轉移高達80%。無論是同側還是對側，最常發生淋巴結轉移的部位是氣管旁和頸靜脈中段，這為頸淋巴結清掃術式的選擇以及淋巴結清掃的范圍提供了根據。常見的治療性頸淋巴結清掃術包括淋巴結轉移灶摘除術、經典頸淋巴結清掃術和功能性頸淋巴結清掃術等3種，雖然術式的不同對預后無明顯影響，但淋巴結轉移灶摘除術因不能清除全部轉移的淋巴結，術后復發率較高，若再次手術由于解剖層次不清，增加了手術的難度，因此該術式不被提倡。殷玉林等［5］也認為 PTC出現頸淋巴結轉移且原發癌可以切除時應行功能性頸淋巴結清掃術，即保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及副神經，清除包括氣管旁及頸內靜脈區域淋巴結和脂肪組織，特別要清除頸后三角區斜方肌下的淋巴結和脂肪組織。關于單側PTC患者是否應行對側頸淋巴結清掃術的問題也存在著爭論。作者不提倡盲目施行預防性雙側頸淋巴結清掃術，而應根據術前診斷結果而定。

對術后PTC患者應根據不同的復發風險，制定不同的監測隨訪方案，尤其對于那些中央區淋巴結有轉移的患者應密切隨訪，而B超和CT檢查則是檢查淋巴結是否腫大最簡單有效的方法［6］。術后患者還應常規服用優甲樂，定期復查甲狀腺功能等。

［1］陳國銳，王深明.甲狀腺外科［M］.北京:人民衛生出版社，2005:255.

［2］王深明.甲狀腺外科的進展與熱點問題［J］.中國實用外科雜志，2003，23(3):174－180.

［3］周建平，董明，田雨霖.甲狀腺乳頭狀癌手術方式的選擇與評價［J］.中國實用外科雜志，2004，24(10):585 －587.

［4］陳孝平.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:427.

［5］殷玉林，徐震綱，唐平章，等.甲狀腺乳頭狀癌頸部的處理［J］.中華腫瘤雜志，2000，22(4):321 －323.

［6］徐愛兵，韓靚，陳衛賢.行中央區淋巴結清掃的cN0分化型甲狀腺癌的臨床轉歸［J］.腫瘤基礎與臨床，2010，23(5):415 －416.