“PBL、標(biāo)準(zhǔn)化病人、SBME”三結(jié)合教學(xué)法在八年制臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究

吳 濤，李 怡，何顯力，趙華棟，魯建國(guó)

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院:A.普通外科;B.婦產(chǎn)科，陜西西安 710038)

“PBL、標(biāo)準(zhǔn)化病人、SBME”三結(jié)合教學(xué)法在八年制臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究

吳 濤A，李 怡B，何顯力A，趙華棟A，魯建國(guó)A

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院:A.普通外科;B.婦產(chǎn)科，陜西西安 710038)

八年制醫(yī)學(xué)教育是近年來教育部推行的一種新型醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，該學(xué)制采用精英教育模式，其目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實(shí)的理論知識(shí)和人文科學(xué)素養(yǎng)，較強(qiáng)的臨床工作技能和獨(dú)立的科研工作能力的高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)高層次專門人才。其臨床實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力是培養(yǎng)重點(diǎn)。在八年制教學(xué)中引入“PBL、標(biāo)準(zhǔn)化病人、SBME”三結(jié)合教學(xué)法，能有效的調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高臨床實(shí)踐能力，促進(jìn)創(chuàng)新能力，增加醫(yī)患溝通能力，取得了良好的教學(xué)效果。

標(biāo)準(zhǔn)化病人;PBL教學(xué)法;臨床模擬教學(xué);八年制

八年制醫(yī)學(xué)教育是近年來教育部推行的一種新型醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，其目標(biāo)是為適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要，旨在培養(yǎng)具有扎實(shí)的理論知識(shí)和人文科學(xué)素養(yǎng)，較強(qiáng)的臨床工作技能和獨(dú)立的科研工作能力，德智體全面發(fā)展的高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)高層次專門人才[1]。自2004年起我國(guó)包括第四軍醫(yī)大學(xué)在內(nèi)的12所醫(yī)科大學(xué)開始招收八年制醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員，根據(jù)教育部提出的“八年一貫，整體優(yōu)化，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)”的八年制辦學(xué)原則，針對(duì)八年制學(xué)員具有基礎(chǔ)知識(shí)更加扎實(shí)，接受新事物快，思維敏捷的特點(diǎn)，普通外科學(xué)教研室有機(jī)地結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，SP)教學(xué)、“以問題為中心的(Problembased Learning，PBL)教學(xué)法”、模擬醫(yī)學(xué) (Simulation Based Medical Education，SBME)教學(xué)三者的特點(diǎn)進(jìn)行臨床教學(xué)，較大程度地發(fā)揮各個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)，并克服其存在的不足，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高了臨床實(shí)踐能力。

1 多種教學(xué)方法相結(jié)合

PBL教學(xué)法、SP教學(xué)及SBME教學(xué)，是近年來醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐的熱點(diǎn)，在培養(yǎng)學(xué)習(xí)者創(chuàng)造性思維、提高解決實(shí)際問題能力、發(fā)揮學(xué)習(xí)者主觀能動(dòng)性等方面逐漸發(fā)揮出積極的作用，同時(shí)，各個(gè)方法又存在著一定的局限與不足，找出其問題所在，突破制約發(fā)展的“瓶頸”，是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育共同面臨的難題。通過實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)在普通外科臨床實(shí)踐教學(xué)過程中將這三種方法靈活運(yùn)用，在臨床教學(xué)實(shí)踐中將原有課時(shí)分為兩大板塊，病例分析，以PBL和SP教學(xué)為主;臨床技能學(xué)習(xí)，以SP和SBME模擬教學(xué)為主。兩個(gè)板塊相互交叉，互相補(bǔ)充。

1.1 課堂教學(xué)以PBL和SP教學(xué)方式為主

PBL教學(xué)模式是“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，即以問題為基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)生為主體，小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、解決臨床實(shí)際問題的能力和團(tuán)隊(duì)合作精神[2-3]。標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)又稱模擬病人(Simulated Patient)，是從事非醫(yī)技工作的正常人或病人，經(jīng)過培訓(xùn)后能扮演病人，可以根據(jù)自己感受在專門設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估醫(yī)生操作技能，充當(dāng)評(píng)估者和教師[4]。

目前，PBL教學(xué)法在很多醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用，但因?yàn)槲迥曛茖W(xué)員量大，課堂教學(xué)時(shí)采用PBL教學(xué)模式受到限制。八年制學(xué)員人數(shù)10人左右，非常適合進(jìn)行小組教學(xué)，同時(shí)八年制學(xué)員學(xué)習(xí)更有主動(dòng)性，且思維更加活躍，討論式教學(xué)更容易開展。臨床教學(xué)中利用SP建立典型病例，避免了臨床病例不定時(shí)性和患者不能配合的弊端，按照課程教學(xué)內(nèi)容安排病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，順利完成課程教學(xué)安排。筆者選擇“甲狀腺疾病、乳腺癌、急性腹膜炎、腸梗阻、肝癌、消化性潰瘍穿孔、結(jié)腸癌”等普通外科常見病及多發(fā)病編輯病例，分3次進(jìn)行教學(xué)。第1次利用標(biāo)準(zhǔn)化病人建立標(biāo)準(zhǔn)化病例，由學(xué)生采集病史、查體，提供給學(xué)生有效的信息(包括相關(guān)輔助檢查結(jié)果)。組內(nèi)進(jìn)行分工，參考課本內(nèi)容對(duì)所采集信息綜合分析。第2次課組織學(xué)員進(jìn)行討論，分析病情。指定其中一名學(xué)員主要匯報(bào)病情，其余學(xué)員根據(jù)自己搜集的素材進(jìn)行分析，診斷病情，指導(dǎo)教師進(jìn)行補(bǔ)充。第3次課由學(xué)生先總結(jié)，并提供相關(guān)疾病發(fā)病機(jī)制、診療進(jìn)展等擴(kuò)展知識(shí)，指導(dǎo)教師最后根據(jù)學(xué)生課堂共同出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并對(duì)相關(guān)信息補(bǔ)充，最后教師就學(xué)生課堂表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，學(xué)生對(duì)課堂教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查。

1.2 臨床實(shí)踐教學(xué)以SP和SBME教學(xué)為主

八年制臨床教學(xué)目標(biāo)要求學(xué)生在畢業(yè)后具有相當(dāng)?shù)呐R床技能，能夠勝任日常醫(yī)療工作。因此，對(duì)于八年制醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中更加重視對(duì)于臨床技能的培訓(xùn)。隨著社會(huì)的進(jìn)步，相關(guān)法律、法規(guī)、及相關(guān)制度的健全，傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式受到了法律及倫理的極大沖擊;病人不合作，以及病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，使臨床可以應(yīng)用的資源逐漸減少;臨床實(shí)踐教學(xué)的階段性，可能使某個(gè)時(shí)期無教學(xué)所需的病例。臨床實(shí)踐技能包括操作技能和醫(yī)患溝通能力等方面的綜合訓(xùn)練。SBME教學(xué)法是使用模擬技術(shù)進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐，學(xué)生可以通過在模擬人和模擬器官上反復(fù)練習(xí)操作，為臨床技能的教學(xué)實(shí)踐提供了一個(gè)反復(fù)實(shí)踐的平臺(tái)。利用SP模擬臨床情景，對(duì)學(xué)生進(jìn)行問診和病例書寫訓(xùn)練，解決了原有實(shí)踐教學(xué)模式的矛盾[5]。

根據(jù)教學(xué)大綱對(duì)于八年制學(xué)員的教學(xué)要求，對(duì)于八年制臨床操作中利用模擬人和模擬器官進(jìn)行相關(guān)臨床技能培訓(xùn)。比如換藥，切開，縫合，深靜脈穿刺，腹腔穿刺。學(xué)生在模擬人和模擬器官上可以反復(fù)進(jìn)行操作，減輕了心理負(fù)擔(dān)，避免了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，培養(yǎng)了學(xué)生的自信心和學(xué)習(xí)興趣，很好的解決了需求增長(zhǎng)與可利用資源較少之間的矛盾，保障了臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。利用SBME操作平臺(tái)，提供了統(tǒng)一化考核標(biāo)準(zhǔn)，能夠更加準(zhǔn)確評(píng)估學(xué)生的臨床操作技能。

對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行病史采集，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床基本技能之一。這一過程由專門培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬門診情景，并設(shè)置一些干擾場(chǎng)景，回答學(xué)生必要的問診。比如:外傷性肝、脾破裂的患者，除了提供外傷史，還需要自訴有口渴，頭暈等對(duì)病情診斷有意義的信息，但同時(shí)會(huì)提供一些干擾信息，如“晚上吃過什么，曾經(jīng)有過闌尾炎病史”等等。SP還可以表現(xiàn)出諸如煩躁、焦慮等情緒干擾問診過程。指導(dǎo)教師在旁進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶崾荆瑤椭鷮W(xué)生采集完整的病史，通過正規(guī)和專業(yè)化的訓(xùn)練，能夠運(yùn)用理論知識(shí)較快地掌握臨床診療實(shí)踐規(guī)律，掌握不同專業(yè)的規(guī)范性病歷書寫。訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)付各種特殊情況的技巧，

2 “SP、PBL、SBME”三結(jié)合教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

在八年制普通外科臨床教學(xué)中應(yīng)用多種方法結(jié)合的教學(xué)方法，不但可以提高學(xué)員的動(dòng)手能力，實(shí)現(xiàn)既定的教學(xué)目標(biāo)，而且可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，達(dá)到促進(jìn)學(xué)員協(xié)作精神、教學(xué)能力，團(tuán)隊(duì)意識(shí)等多種能力的目的。

2.1 增強(qiáng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性

理論教學(xué)采用PBL與SP教學(xué)法為主，PBL教學(xué)的精髓在于發(fā)揮案例和臨床問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，把課堂交給學(xué)生，把疾病信息的采集交給學(xué)生，由學(xué)生在實(shí)踐中探索、尋找解決問題的方法和手段。學(xué)生在分頭檢索信息的基礎(chǔ)上，組內(nèi)討論、整理問題，達(dá)成意見。充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)接受為主動(dòng)思考。我校信息化教學(xué)改革成果為教師和學(xué)生在自主學(xué)習(xí)方面提供了很大便利，醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺(tái)提供了豐富的資料，信息獲取有效率達(dá)到78％以上。學(xué)生在準(zhǔn)備期間依托現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)和圖書館平臺(tái)，能夠充分利用自己具有的計(jì)算機(jī)和外語(yǔ)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行素材的搜集和分析整理，使學(xué)生參與到教學(xué)活動(dòng)中來，調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性。問診時(shí)SP可以根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的情景進(jìn)行模擬，在問診的技巧和溝通方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練，學(xué)生通過自己采集病史、查體，學(xué)習(xí)過程模擬日常診療過程使學(xué)生更有參與感。實(shí)際病例、SP等情景能夠充分激發(fā)學(xué)生的興趣和潛力，提高其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。教師和教育管理者擔(dān)負(fù)著提供主動(dòng)學(xué)習(xí)環(huán)境、培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)氛圍，引導(dǎo)、調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)進(jìn)度的職能。在臨床教學(xué)中，對(duì)于學(xué)有余力的學(xué)生和對(duì)學(xué)科前沿感興趣的學(xué)生，指導(dǎo)其對(duì)相關(guān)前沿文獻(xiàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，開展課外科研課題，使學(xué)生的學(xué)習(xí)從課堂延續(xù)到了課下，取得了良好的效果。

2.2 提高臨床操作技能

外科學(xué)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐動(dòng)手能力，臨床操作技能是八年制醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)的重點(diǎn)，但對(duì)危急重癥搶救技術(shù)和各種侵襲性診療操作技術(shù)的掌握不能以患者為教學(xué)對(duì)象，單純紙上談兵使八年制學(xué)生的臨床技能受到很大限制[4]。近年來醫(yī)院建立的臨床技能訓(xùn)練教室有力的促進(jìn)了操作技能培訓(xùn)、考核工作的制度化、規(guī)范化，很好的解決了這一難題。按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求和臨床操作的《三基》要求，在臨床技能培訓(xùn)中充分依托我院現(xiàn)有的臨床技能訓(xùn)練室，學(xué)生在模擬人上研究、實(shí)驗(yàn)各種操作、檢查，在SP站點(diǎn)摸索理論知識(shí)如何解釋和應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)的問題，最終的檢驗(yàn)也是有教師、SP共同打分來完成，也對(duì)考核八年制學(xué)生臨床操作技能提供了更加公正和客觀的標(biāo)準(zhǔn)。擺脫了傳統(tǒng)學(xué)習(xí)那種從書本中來，到書本中去的模式，學(xué)生在普通外科臨床課程結(jié)束時(shí)，均很好的掌握換藥、闌尾切除、脾切除、腹腔鏡基本操作等臨床技能，實(shí)現(xiàn)了對(duì)實(shí)踐動(dòng)手能力的突出培養(yǎng)。

2.3 增強(qiáng)了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力

醫(yī)患溝通能力是臨床能力的重要組成部分，良好的醫(yī)患溝通即能有助于醫(yī)師更準(zhǔn)確有效地收集臨床信息，做出正確的臨床判斷;又可改善患者的疾病預(yù)后，增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故[5]。八年制學(xué)生因?yàn)殚L(zhǎng)期處于學(xué)校這一單純的環(huán)境，對(duì)于人際交往和溝通能力的培養(yǎng)不足。在SP教學(xué)中，學(xué)生身臨其境，和患者面對(duì)面交流。對(duì)SP的培訓(xùn)包括了現(xiàn)實(shí)診療中可能出現(xiàn)的復(fù)雜人際場(chǎng)景，SP可有意設(shè)置障礙，模擬特殊病人如恐懼、憂慮、憤怒、敵視、不合作等，訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)付各種特殊情況的技巧，指導(dǎo)學(xué)生如何觀察病人、安慰病人，如何消除病人的顧慮，尊重病人的隱私，從而取得其信任，進(jìn)一步加強(qiáng)溝通技能練習(xí)，以建立良好的醫(yī)患關(guān)系。教學(xué)中對(duì)醫(yī)學(xué)生從建立醫(yī)患關(guān)系、信息收集和反饋、從患者角度理解問題、信息共享和知情同意、以及結(jié)束接診5個(gè)方面來培訓(xùn)和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，能夠更加直觀的對(duì)八年制學(xué)生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行更加有效和客觀的培訓(xùn)和評(píng)價(jià)。

2.4 加強(qiáng)了學(xué)生的教學(xué)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力培養(yǎng)

八年制醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入最后臨床實(shí)踐時(shí)還承擔(dān)一部分教學(xué)任務(wù)，在教學(xué)活動(dòng)中也應(yīng)注意對(duì)其教學(xué)能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練。在PBL教學(xué)過程中，八年制醫(yī)學(xué)生分組討論后，由醫(yī)學(xué)生輪流上臺(tái)進(jìn)行病例分析及匯報(bào);臨床技能培訓(xùn)時(shí)，醫(yī)學(xué)生利用模擬人相互進(jìn)行臨床技能示教及考核。使教與學(xué)換位，“把課堂交給學(xué)生”不僅有利于自身臨床分析和操作能力提高，同時(shí)對(duì)其教學(xué)能力也是一種很好培養(yǎng)。

醫(yī)療行為非常注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)和合作精神。我們需要從學(xué)生階段開始培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，使競(jìng)爭(zhēng)與合作的意識(shí)在學(xué)生那里取得均衡，為其以后的發(fā)展提供良好的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)是以小組為單位來完成教學(xué)任務(wù)，對(duì)教師提出的問題在組內(nèi)進(jìn)行有序的分工和合作，在分頭檢索信息的基礎(chǔ)上，組內(nèi)討論、整理問題，達(dá)成意見，再到課堂上進(jìn)行組與組間的比較，課堂氣氛非常活躍。學(xué)生從自發(fā)到自覺的分工與合作，體現(xiàn)了其團(tuán)隊(duì)意識(shí)的覺醒和成長(zhǎng)。

3 結(jié)語(yǔ)

八年制醫(yī)學(xué)教育屬于精英教育，要求八年制學(xué)生應(yīng)具備發(fā)展戰(zhàn)略意識(shí)、科技前沿意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)、協(xié)調(diào)與合作意識(shí)，人文意識(shí)，在實(shí)踐中更應(yīng)具有綜合素質(zhì)，特別是創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力。我們依托醫(yī)院豐富的醫(yī)療病例，依托學(xué)校高效的教改知識(shí)平臺(tái)，依托優(yōu)良的臨床和教學(xué)傳統(tǒng)，將“SP、PBL、SBME相結(jié)合”教學(xué)法應(yīng)用于普通外科八年制醫(yī)學(xué)教育，使學(xué)生做到啟發(fā)誘導(dǎo)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)與能力;使學(xué)生在學(xué)習(xí)中充分自主，積極探索新的知識(shí)內(nèi)容，提高臨床技能，建立臨床思維，同時(shí)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和教學(xué)能力，使八年制學(xué)生能夠加快從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，取得了良好的教學(xué)效果。

[1]第六屆中國(guó)八年制醫(yī)學(xué)教育峰會(huì).八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(2):286-287.

[2]McParland M，Noble LM.Livingston G The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Edu，2004，38(8):859 - 867.

[3]吳 濤，何顯力，包國(guó)強(qiáng)，等.PBL教學(xué)模式在外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].軍隊(duì)醫(yī)學(xué)教育，2010(1):32-35.

[4]趙華棟，魯建國(guó)，何顯力，等.普外科臨床見習(xí)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法的研究與分析[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18(2):403-405.

[5]劉成玉，王元松，李云芳，等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床技能學(xué)教學(xué)中的作用[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，47(2):143-145.

[6]劉明遠(yuǎn)，楊光遠(yuǎn).醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2011，34(3)89-90.

G642.1

A

1006-2769(2011)06-1297-04

2011-10-28

第四軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究重點(diǎn)課題(FF201029)

吳 濤(1974-)，博士，主治醫(yī)師，講師。

魯建國(guó)(1963-)，博士，主任醫(yī)師，教授。