關于醫學實習生臨床能力培養的思考

張蘊璟，李桂林，馬淑琴，馬鴻基，吳玉娥，岳金聲

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院，陜西西安 710061)

關于醫學實習生臨床能力培養的思考

張蘊璟，李桂林，馬淑琴，馬鴻基，吳玉娥，岳金聲

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院，陜西西安 710061)

醫學生臨床實習是高等醫學教育的重要組成部分，是醫學生從學生向醫生角色轉變的重要階段。臨床能力是實習生的培養核心，也是衡量其培養質量高低的重要指標。根據國際醫學教育最低基本要求，臨床能力可以概括為3個方面:知識、態度行為和臨床技能。臨床技能又分為人際交流技能、操作技能和決策技能。

醫學實習生;臨床能力;臨床實習

臨床實習是高等醫學教育的重要組成部分，是醫學生從學生向臨床醫生角色轉變的重要階段，臨床實習時醫學生應將理論應用于實踐，并在實踐中全面訓練和提高臨床能力，該階段對醫學生終生的醫學職業生涯將起到重要作用。

國際醫學教育研究所(Institute for International Medical Education，IIME)將全球醫學教育最低基本要求分為7個宏觀領域和能力要求:①職業價值、態度、行為和職業倫理;②醫學科學基礎知識;③交流溝通技能;④臨床技能;⑤群體健康和衛生保健知識;⑥信息處理;⑦批判性思維和研究能力［1］。IIME制定的國際醫學教育標準旨在規范全球醫學教育，使世界各國醫學院校培養的畢業生均具有共同的核心職業價值觀、核心知識和核心技能。隨著醫學教育國際化的趨勢和發展，培養臨床醫學生的方案和計劃必須與國際接軌。

1 對實習生臨床能力的培養

臨床能力是一個醫學生接受臨床實習培養后將要從事醫學工作所必須具備的所有品質的綜合。根據國際醫學教育最低基本要求，將臨床能力可以概括為3個方面:①知識;②態度行為;③技能。在臨床實習的全過程中，實習生應重點掌握臨床診斷、治療和預防疾病的知識;接受職業價值和職業道德的培養;在技能培養方面，實習生應逐漸掌握人際交流技能、操作技能、決策技能。

1.1 實習生應掌握的核心知識

實習生經過4年的醫學科學基礎知識學習，在臨床實踐中要將其融會貫通地應用于對病人疾病的診斷與治療，解釋疾病的發生、發展過程，判斷其預后，需要經過較長的實踐過程，也就是要通過對每位病人的診治過程進行學習，因此，實習生應切實管理好每位病人，認真參加每天的晨查房、夜查房，主動向上級醫師匯報病情，提出對病人的診治意見;積極參加病例討論、教學查房、專題講座等教學活動，不斷積累知識。

隨著醫學模式由單純生物醫學模式向生物 心理社會醫學模式的轉變，新的醫學模式不僅強調人的自然屬性，同時也強調人的社會屬性和心理特征，因之，實習生應當掌握醫學心理知識，接診每位病人時，要分析其心理狀態，會做基本的心理疏導;熟悉社會、環境因素對疾病的影響。

“以人為本，以病人為中心”的服務理念構成了醫療、預防、保健為一體的21世紀醫學新目標，體現臨床醫學的綜合性、社會性、復雜性、服務性的特點。實習生在為病人服務的過程中，應當學習預防疾病、健康保護、健康促進的知識，為病人提供咨詢服務。

醫學具有自然和人文科學相互滲透融合的特點。人文素質包含人文知識和人文精神兩個層面，前者是基礎，后者是核心［2］。實習生在臨床實習過程中，應接受人文素質知識教育，學習相關法律，如《執業醫師法》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等，明確依法行醫的重要性。實習生還應學習醫療人文關懷的知識、醫學倫理學知識、人際溝通社交知識、醫療道德知識等，并在實踐中應用。

1.2 對實習生臨床技能的培訓

臨床醫學面對生命，直接面對每位病人，臨床實習則是通過對病人的診治過程進行學習，可見其服務嚴肅性的特點。因此，對實習生臨床技能的培訓一直是臨床實習培訓的核心內容。臨床技能包括人際交流技能、操作技能和決策技能。

人際交流技能。隨著醫學教育的全球化趨勢和發展，人們維權意識的增強，醫患關系由醫生主動，病人被動型轉向共同參與型的特點，臨床醫學教育不僅要重視學生臨床思維能力和臨床操作技能的培養，而且應將人際交流技能的教育放在同等重要的地位。尤其在臨床實習階段，實習生每天都在接待各種類型的病人，實習生的儀表、問候方法、語言措詞、提問和聽的技巧、表情姿態等關系到和諧醫患關系的形成。另外，醫生的交流溝通技能是醫德醫風的具體表現。《福岡宣言》指出:“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴應該看作為技術不夠一樣，是無能的表現”［3］。培養實習生人際交流技能的方法，除安排專題講座外，教師的以德育人，以愛育人，以行導行，啟迪心智作用將起著關鍵性作用。

臨床操作技能。臨床操作技能訓練始終在醫學生的培訓中占主要地位。隨著我國《執業醫師法》與《醫療事故處理條例》的出臺，實習生進行臨床操作受到限制;在臨床見習階段，提供給教師進行真人示教的機會減少，醫學生聽的多，看得多，操作少;診斷學課程結束和外科總論、動物外科訓練距臨床實習的間隔時間較長，學生對問病史、體格檢查、無菌術操作的基本內容、方法、程序和注意事項已生疏或遺忘。基于上述情況，實習生進入臨床實習時難以做到理論聯系實際，心態茫然、緊張，不能較快進入實習醫生角色，很難適應臨床工作的要求。鑒于上述現狀，應該對醫學生進行實習前臨床操作技能的強化訓練，使實習生步入臨床開始就以擁有較熟練的操作技能而充滿自信地完成實習醫生工作。

臨床實習前強化培訓應采用小班授課，培訓方法可以采用:①錄像教學;②教師示教，學生互練;③利用教學模型進行技能模擬練習等。臨床模擬練習具有安全性、可重復性、過程可控制性的特點，對學生操作錯誤可及時糾正，為學生提供臨床實習前看示教 互練模擬練習-人體操作的培訓過程，為臨床實踐打下良好基礎。

臨床決策技能。臨床決策技能即臨床分析問題和解決問題的能力。對臨床醫生來說，客觀有效地通過詢問病史、查體獲取病人的患病信息，仔細分析癥狀、陽性體征、輔助檢查，得出準確的臨床診斷和合理的處理方案，需要正確的思維、分析和決策，其核心是臨床思維。臨床實習是實習生臨床思維培養和形成的重要時期。帶教教師指導實習生將理論知識融會貫通應用于臨床實踐中;逐步學會獲取、整理臨床資料;分析資料中的陽性表現和體征及輔助檢查結果，提出診斷和鑒別診斷、處理方案。對實習生臨床思維能力的培養應貫穿于整個實習過程，除教師的指導和傳授外，實習生的主動性和付出的努力將起到主要作用。在實習生剛進入臨床時，由于其理論性抽象思維占主導地位，教師的示范引導作用非常重要。通過床旁教學(晨查房、夜查房等)，實習生可以通過上級醫生的問診過程理解教師的思路;學習教師的標準查體技能。在病例討論中，教師逐一剖析復雜的臨床表現，經過綜合分析、比較、判斷，得出診斷和鑒別診斷依據，實習生逐漸從中獲得思維能力的啟發。專題講座有利于培養實習生橫向分析疾病的鑒別診斷能力。臨床教學查房是一項以學生為主體，教師為主導的教學活動，實習生報告病史、進行人體重點部位的查體，分析病情，提出診斷和鑒別診斷，制定診療計劃，在實習生討論病例的過程中，教師針對具體病例提出富有啟發性的問題，以調動實習生的主動性和自覺性，激發起求知欲望，啟迪實習生積極思維，促使實習生在臨床實習過程中，由“被動”變為“主動”學習。

1.3 對實習生態度行為的培養

在臨床實習帶教過程中，教師始終要將醫生職業價值的培養放在首位。教師應做好表帥，以身作則，身體力行;強調醫務工作者的責任，增強實習生的社會責任感;讓實習生知道“無德不成醫”、“醫乃仁術”的古訓，從而樹立正確的道德觀、職業價值觀、人生觀，銘記“治病救人，救死扶傷”是醫務工作者的神圣責任［4］。加強實習生對生命價值和尊重生命尊嚴的教育，讓實習生明確醫療事業是一種“生命相托”的事業，幫助實習生樹立尊重生命，敬畏生命，善待生命，關愛生命的思想觀念，在工作中要以病人為中心，全心全意為病人服務。

良好的職業道德是一個合格醫生的基本素質。臨床實習是培養實習生良好醫德醫風品質的關鍵階段，教師要將德育教育滲透到臨床實習的各個環節。在帶教過程中，不僅要注重對實習醫生進行醫療道德規范、道德理想等知識的傳授，而且重點要培養實習生的道德行為能力和道德人格。目前社會上的不良風氣以及醫療行業中的不良道德行為對實習生會有所影響，教師不僅要以自身高尚的醫德行為感染和影響實習生，而且要加強實習生依法行醫的教育，訓練實習生在醫療工作中從醫學、道德、法律、倫理等不同角度去解決醫療問題。

2 開設實習前臨床技能訓練創新課程

為了使醫學生在臨床實習之初即能初步掌握臨床基本操作技能，具備基本診斷思維能力，盡快適應臨床工作特點，有必要開設“實習前臨床技能訓練”課程。由專業能力強，操作技能熟練，具有豐富臨床經驗，醫德高尚，熱愛教學工作的醫師任教，對即將進入臨床實習的醫學生進行臨床基本操作技能和臨床思維能力的強化訓練。

強化訓練內容:①問病史、查體、病歷書寫;②各種穿刺術，如胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術、腰椎穿刺術;③基本急救技術(現場心肺復蘇術和氣管插管術);④交換輔料、拆線;⑤無菌術，包括手的消毒、穿手術衣、戴手套、手術野消毒、鋪巾、切開縫合等;⑥臨床思維能力訓練，包括正確閱讀各種實驗報告，解讀正常與異常心電圖及各種輔助檢查結果，學習病例分析的思路和方法，從而做出正確診斷，提出鑒別診斷和治療方案。

強化訓練場所充分利用我院“臨床技能實驗教學中心”(2009年被評為國家級臨床實驗教學示范中心)，對學生先進行模擬操作技能培訓，利用智能模擬訓練系統，創設出模擬病人和虛擬臨床場景訓練學生問病史與病人交流溝通，練習查體，分析、歸納、判斷病情，做出診斷。之后再進行臨床真實病人的操作演示，讓學生有一個從理論到模擬人，再到真實病人的客觀體驗。除此而外，選擇臨床典型病例，組織學生進行病例討論，教師進行指導，有利于加深學生對問診內容和查體項目的理解，逐步學會整理，分析臨床資料，進行綜合、比較、判斷，得出初步診斷，提出鑒別診斷及處理方案，從而強化學生的臨床思維能力。

為了確保每個學生都能獲得有效培訓，強化課程時間可以依據學生人數及教學條件安排2－4周。同時應編寫簡明實用的文字培訓教材，制作多媒體課件、網絡課件，利用網絡資源供學生自學。

3 臨床能力培訓中教師的重要作用

臨床教師扮演雙重的社會角色，擔負著雙重責任，既是治病救人的醫生，又是實習生的指導者。帶教教師的綜合素質是保證臨床實習教學質量的前提。教師的醫療行為和教學行為對實習生的影響作用是非常巨大的。“無德無以為師”，教師必須具有高尚的職業道德，端正的品行，為人師表，方能發揮自身的人格魅力，潛移默化地感染和影響學生培養良好的道德情操。臨床帶教教師必須具備“以人為本，育人至上”的教學理念，具有嫻熟的醫學科學知識、熟練規范的操作技能、良好的人際交流溝通技能、精湛的醫術，兼備深厚的醫學素養和人文素養，以自身的高尚人格教育和影響學生。

臨床實習教學質量的提高要靠高素質的教師隊伍。附屬教學醫院需要加強臨床教師的培養，開展師資培養專題講座、教學觀摩、參觀進修等有益于提高教師的臨床教學意識和自覺性的培訓活動。同時要使臨床教師認識和理解教學相長的規律，明確從事臨床教學不僅是奉獻，對自己也是一種提高。通過臨床帶教可以提高自己的業務水平，規范自己的臨床操作技能，促進自身綜合素質的全面提高。另外，附屬醫院還需完善教師激勵機制，在獎酬制度、職稱晉升中實施支持教師的政策，從根本上改變晉升職稱時重科研輕教學的不良傾向，促使臨床醫師樹立醫療、教學、科研并重的理念。

4 建立實習生臨床能力考核體系

考試是教學過程中的重要環節，是檢查教學效果，評價教學質量，促進教學目標實現的有效手段。臨床能力是實習生的培養核心，是衡量臨床醫學培養質量高低的重要指標，因之，對醫學生臨床能力的評估取代單純知識掌握程度的評估是對醫學生考核的改革方向。

實習生臨床能力考核體系包括:①臨床實習前強化培訓考核;②實習期間出科考核;③實習結束時綜合考核。對每階段的考核均應制定考核目的、考核項目、考核方法、考核評估標準、考核的組織與實施方案、考核結果分析。臨床實習前強化培訓應測重于對實習生臨床操作技能的考核。實習期間出科考核應以病例分析為主要內容，可以采用紙質病例或臨床真實病人。實習結束時綜合考核最理想的方法是客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，OSCE是評估臨床能力的一種較為理想的考核方法。它提供一種標準化的方法，從認知、精神運動和情感三個不同方面對醫學生進行評估，以指導學生在今后的臨床實踐中有針對性的加以改進［5］。OSCE能夠全面反映學生的專業知識、臨床技能、職業態度與行為的水平。它可以測試實習生應當具備的臨床能力:收集病史、體格檢查、診斷性輔助檢查的應用、診斷能力、鑒別診斷能力、做出醫療決策能力、人際交流溝通能力，正確處理醫患關系能力等。

5 結語

臨床實習是臨床醫學專業學生知識、技能和態度行為、綜合素質相互融合貫通，相互滲透發展，共同展現和形成的關鍵階段，是醫學生成才的極為重要的培養環節。臨床實習階段所受到的熏陶和奠定的基礎將影響一個人的整個醫學生涯。臨床醫學面對生命，直接面對每位病人，臨床實習時則是通過對病人的診治過程進行學習，因之，對實習生臨床能力的培養是核心。臨床能力的提高主要來自臨床實踐，臨床實習帶教教師應指導實習生切實參與到臨床工作中去，在實踐中學習提高。

［1］胡愛萍，夏 強.全球醫學教育最低基本要求及其推廣的相關問題和對策［J］.中國高等醫學教育，2005(2):6－7.

［2］胡云生，孫 華，張 勇.關于醫學實習生人文素質教育的思考［J］.西北醫學教育，2007，15(5):766-768.

［3］遲西琴，加強醫學倫理學的思考［J］.西北醫學教育，2008，16(6):1219－1221.

［4］幺立萍，劉 飛，孫 力，等.消化內科臨床教學的幾點體會［J］.西北醫學教育，2010，18(3):592-595.

［5］王麗英，曾 勇，鄒何健，等.標準化病人考試的組織和實施［J］.中國高等醫學教育，2009(3):81－82.

Pondering on Clinical Competence Training of Medical Interns

ZHANG Yun-jing，LI Gui-lin，MA Shu-qin，MA Hong-ji，WU Yu-e，YUE Jin-sheng
(the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China)

Clinical practice of medical undergraduates，an important component of higher medical education，is a critical stage for medical students to transform their role from a student to a doctor.Clinical competence is the core of clinical medical education and an important indicator of training quality.According to the Global Minimum Essential Requirements of Medical Education，clinical competence may be generalized as follows:knowledge，attitude，and clinical skills which can be subdivided into interpersonal communication skill，manual skill and decision-making skill.

medical intern;clinical competence;clinical practice

G642.44

A

1006－2769(2011)06－1294－04

2011－10－17