提高臨床見習教學質量的探索與實踐

和水祥，習 博，張蘊璟，馬鴻基，李桂林，吳玉娥，岳金聲，馬淑琴，喬 琳

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院教學部，陜西西安 710061)

提高臨床見習教學質量的探索與實踐

和水祥，習 博，張蘊璟，馬鴻基，李桂林，吳玉娥，岳金聲，馬淑琴，喬 琳

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院教學部，陜西西安 710061)

臨床見習是臨床醫學教育中的重要組成部分。建立臨床見習教學質量的保障體系，包括教學督導專家對臨床見習教學質量的監督、醫學生的評估與反饋、院長和教研室主任聽課評估制度等;加強教師的崗前培訓;采用多元化教學方法;強化見習生的臨床技能模擬培訓等，對提高臨床見習教學質量起到保障作用。

臨床見習;教學設計;教學方法;臨床技能

臨床見習是臨床醫學教育中的重要組成部分。醫學生進入見習階段要面對一個醫學生向臨床醫生角色轉變的開端，因之，見習是醫學生從理論走向實踐的交界點，其教學核心是理論聯系實際，其教學目的是培養學生建立牢固的職業價值觀念;鞏固醫學理論知識，并將其應用于臨床實踐中;具備良好的人際交流溝通能力，獲取信息能力、自學能力;訓練學生的臨床操作技能、臨床思維能力及決策技能，為學生進入臨床實習奠定良好基礎。近年來我院從以下幾方面進行了臨床見習教學改革嘗試，獲得了良好的教學效果。

1 臨見習教學質量的保障體系

1.1 教學督導專家對臨床見習教學質量的監督

為了提高和保障教學質量，培養醫學創新人才，我院自2002年開始在臨床教學管理中引入教學督導制度，聘請我院熱愛教學工作，教學水平高，管理經驗豐富，造諧深厚的老教授成立教學質量督導專家組，對醫院臨床教學全過程進行督導。在臨床見習教學的督導中，專家們重點在教學理念、教學設計、教學方法、教學技能等方面應用建設性反饋方法對教師進行現場指導，使教師受到啟發和幫助。另外，教學督導專家和教學部共同編寫了指導性文件和資料，包括《臨床見習教學規程》、《臨床見習教學設計與教學方法》、《臨床見習教學評分標準(專家評價用)》、《臨床見習課教學質量評估表(醫學生評價用)》，各教研室編寫《臨床見習教學指導》，對提高臨床見習教學質量和教學效率起到了促進作用。

1.2 醫學生對臨床見習教學質量的評估與反饋

收集和處理來自學生的信息，讓學生參與教學質量的管理是教學質量保障體系的重要環節。醫學生對教學質量的評估一般安排在每門課程的中期或結束前進行，評估表由組織者當場發放，學生填好后立即收回。教學部對學生的評估意見和建議及時歸納總結，將評估結果反饋給教研室。另外，教學督導專家聽課時與學生個別訪談或不定期召開學生專題討論會(Focus group discussion)了解學生對教學的評估意見。

1.3 建立醫院院長教學行政查房和教研室主任聽課制度

醫院定期組織由院領導和教學督導專家參與的院級教學行政查房，深入現場對臨床教學的各個環節進行檢查，對檢查中發現的問題分類總結，在院例會上通報檢查結果并提出改進措施。醫院還規定院長和教研室主任不定期隨堂聽課，對教師進行量化評分。

院長、教學督導專家、教研室主任、醫學生的臨床見習教學質量量化評估結果，醫院將作為年度評選優秀教學科室和帶教教師的依據，同時也納入醫院教學單位工作業績量化考核中。上述制度的執行促使各教研室主任切實重視臨床教學工作，對教師也是有力的激勵和鞭策。

2 加強任教教師的崗前培訓

教育之計，教師為本。教師是教學的啟迪者。教師的綜合素質是保證臨床教學質量的前提，包括教師的先進教學理念、敬業精神、扎實的專業理論知識和規范的操作技能、對知識的歸納總結能力、教學表達示范能力、外語水平和科研素質等。我院臨床見習任教教師均為青年教師，多數為主治醫師，除完成繁重的醫療任務外，由于在職稱評定中，過分強調學術科研成果，忽視教學水平，影響教師將工作重心放在學術論文撰寫上，對教學工作不能精心投入。鑒于此種現狀，加強對教師的崗前培訓至關重要。

教研室指派高年資教師對青年教師進行一對一的教學工作指導幫助;組織帶教教師任課前試講;要求見習教師必須參加集體備課并聽取理論大課講授。各學科系對教師的臨床操作技能進行培訓，要求其達到統一規范，教學部組織督導專家對試講教師進行審評。

每學期開學前教學部組織召開臨床見習教學研討會，要求全體教師參加，會上學習“臨床見習教學規程”，深入討論見習教學的教學設計、教學方法，教學督導專家對見習教學的教學理念、教學目的、教學內容的設計和教學方法的選擇、教學技能、教學評價等問題進行講評。最后由2-3名教師進行示范帶教演示。此種教學研究活動對教師教學素質和水平的提高起到了重要作用。

3 作好臨床見習教學設計

教師對每一次見習課均作出教學設計，寫出紙質教案和電子教案，教學設計以教學大綱為依據，結合“臨床見習教學指導”制定;強調理論聯系實際，突出實踐環節，緊緊抓住“看”與“練”兩個要素，避免單純理論復習;設計方案和所采用的教學方法要有利于學生主動參與，充分調動學生的學習興趣和積極性，有利于訓練學生的臨床操作技能和培養學生的臨床思維能力。

教案包括教學目的、教學內容、教學方法和教學效果評價。教學內容按能力因素(Enabling factor)和執行技能(Performance skill)分解，能力因素是基礎，包括知識(Knowledge)和態度(Attitude)。執行技能包括交流技能(Communication skill)，操作技能(Manual skill)和決策技能(Decision-making skill)，即臨床分析解決問題的能力，教學內容分解有利于培養學生的臨床能力和綜合素質的提高。教學評價測重于過程評價和總結評價，對學生的學習態度、臨床能力的提高進行綜合評價，評價結果對學生的學習需求和教學改進措施提供依據。

臨床見習教學設計方案的制定克服了既往見習課教學的盲目性、無序性和隨意性，對提高見習課教學質量和教學效率起到了基礎保障作用。

4 采用多元化教學方法

教學方法是完成教學任務，實現教學目標的途徑和手段，其恰當與否對教學效果有著直接影響，在臨床見習帶教中采用多種啟發式和參與式教學方法，避免了教學活動機械單向傳授的缺點，師生間進行雙向交流，學生間相互交流分享知識，充分調動了學生學習的積極性和主動性，有利于形成生動活潑的教學局面。

4.1 小講課和快速反應

小講課(Lecturette)的實質仍然是講課，但與一般講課不同之處在于“小”字，一是班小，一般在20人以內;二是講課要短小精悍，把最重點的、理論性較強用其他方法難以表達清楚，而必須通過教師用邏輯推理的方法闡明的知識用作小講課的內容，講課時間在30分鐘以內。臨床見習的講授一定要避免與大課內容的重復和照本宣科。

快速反應(Brain Storming)亦稱快速聯想或腦風暴，常用于小講課或教師組織學生進行全班討論時，教師需要在短時間內收集學生對某項教學內容的理解程度所采用的教學方法。教師在課前要準備好問題，足以打開學生思路進行快速反應。快速反應有利于啟迪學生快速思維，相互啟發，集思廣義，活躍課堂氣氛。同時，教師根據學生知識掌握的程度可以調整教學策略。

4.2 示教與演練

示教是指教師為學生示范或表演某項臨床技術的全過程。示教時教師一方面操作，一方面講解，示教后師生共同小結。演練是指示教后學生立即動手練習同一操作的程序，教師對每位學生進行指導。課后學生練習時采用同伴互助學習(Peer-assistant Learning)，如詢問病吏、查體、將學生分為3人一組，其中1人當病人，1位做醫生，另1位為觀察員。當醫生問病史、查體結束后，由觀察員提出評估意見，病人和醫生分別談自己的感受和體會。如此3人輪回扮演不同角色，這種學習方法促使學生間互相討論，取長補短，共同進步，增強了學生學習的自主性和主動性，也培養了學生的團隊精神。

臨床技能示教的方法較多，如采用模型、電子模擬人、動物手術、動物的組織或器官、錄像或床旁示教等。必須強調，在進行床邊示教前，教師必須尊重病人的知情權和選擇權，征得病人同意，示教后應當對病人表示感謝。學生在為病人進行任何操作前，必須反復進行模擬練習，并達到熟練程度，在教師指導下操作，確保病人安全。

4.3 角色扮演

我院兒科學和診斷學帶教教師在臨床見習課中采用了角色扮演(Role Play)的教學方法，在培養學生關愛病人的意識，建立“以人為本”，“以病人為中心”的服務理念，培養學生的醫患溝通技巧方面均取得了良好效果。

角色扮演的腳本可以由教師課前編寫，提前交給學生做好表演準備，亦可由教師提出臨床實例的背景和問題以及角色的體驗要求，由學生創意編寫，并完成角色表演。如兒科教師提出一臨床實例:一位年輕媽媽抱著6個月大腹瀉3天的嬰兒就診，嬰兒嚴重脫水。你能為她們做什么?學生創意的角色有村醫、鄉衛生院醫生和護士，城市綜合醫院專家等。這種教學方法不僅活躍了課堂氣氛，而且對學生綜合素質的提高有顯著促進作用。

4.4 PBL與CBS相結合的教學方法

PBL是“以問題為基礎(Problem-based Learning，PBL)”的教學方式，CBS是“以病例為基礎(Case based study，CBS)”的學習。PBL與CBS相結合的教學方法其核心是“以病例為先導”，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導的自學和小組討論式教學方法[1]。學生圍繞病例思考，查找資料，尋求答案，解決問題。在解決問題的過程中獲得知識和臨床能力，使學生在有限的教學空間接觸“臨床病人”。這種教學模式符合臨床醫學教育的特點。

臨床見習是臨床醫學專業學生知識、技能和素質相互融合貫通，相互滲透發展，共同展現和形成的開端，是極為重要的階段。因之，是實施PBL與CBS相結合教學方式的最佳時期。我院臨床見習已經開始小班教學，為開展PBL與CBS相結合的教學方法提供有利條件。通過PBL與CBS相結合教學方法的訓練，使學生樹立整體的醫學觀，有利于學生將不同學科的信息進行綜合歸納，對剛進入臨床學習的醫學生盡快建立臨床思維頗有益處。同時，在確定治療的方案中，學生從中學習到有關醫患關系、醫社關系、醫學道德、醫學倫理、法律等人文科學知識，提高了學生的綜合素質。

教育的最終目標是讓受教育者掌握自己獲取知識的技能，而不僅僅是簡單的施教與灌輸[2]。PBL與CBS相結合的教學方法，除了培養學生結合實際病例，掌握基本知識、基本理論、基本技能外，更重要的是為培養學生臨床思維和賦予學生終生學習和探索醫學未知識領域的能力提供了新思路、新途徑和方法。

實施PBL與CBS相結合的教學方法，教師是指導認知學習技巧的教練，對教師自身的素質和教學技巧都有很高的要求。教師不但對本專業及本課程內容要熟練掌握，還應扎實掌握相關學科知識;并要具備選擇適當病例，提出問題、解決問題和靈活運用知識的能力;要有良好的人際交流技巧和組織管理能力;善于調動學生的積極性，建立和諧的師生關系。

5 強化見習生臨床操作技能培訓

我院臨床技能實驗室始建于20世紀60年代。經過近50年的發展建設，特別是2000年原西安醫科大學并入教育部直屬重點高校西安交通大學以后，依托綜合大學辦學優勢，在學校和醫學中心領導支持下，我校臨床技能實驗中心依據自身實際情況，重新設計建設規劃，進行合理布局，制定相關政策，加大經費投入，建設形成分級分類分布合理的臨床技能實驗教學示范體系。2009年我院臨床技能實驗教學中心被評為國家級臨床實驗教學示范中心建設單位。中心引進先進的臨床技能教學模型、智能模擬訓練和多媒體網絡輔助教學系統。它以高科技及計算機技術為依托，以高科技模擬設備為基礎，創設出模擬病人和虛擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學和實踐，豐富了臨床醫學的教學內容，改變了傳統的教學模式和教學方法，給學生創造出反復模擬練習臨床技能的機會，培養學生各種規范化操作技能和臨床思維能力，彌補了目前醫學生臨床實踐進行真人示教的不足。

我院的臨床技能培訓中心擁有內科技能、外科技能、網絡多媒體教學3個平臺，設有臨床綜合技能模擬培訓室、電子化模擬人室、智能化模擬人室、外科基本操作技能培訓室、動物外科實驗室等13個培訓室。在臨床見習階段，可以培訓學生詢問病史與病人交流溝通技能、規范化查體技能、各種穿刺、無菌術及外科臨床基本操作技能、手術操作、急救、婦產科及兒科臨床操作技能等多項臨床技能。為教師教學、備課、示教、考核及學生操作、自學提供有利條件。

實踐證明，臨床技能模擬培訓使學生有一個理論到模擬人，再到真實病人的客觀體會，增強了學生積極參與和自主學習的信心，體現學生在學習過程中的主體地位，有利于訓練學生的動手能力和臨床思維能力。隨著學生參與意識和主動性的增強，在教學實踐中，教師的教育思想、教學觀念也發生了深刻變化，逐步改變了傳統的過分重視知識傳承的教學理念，而更加重視對學生綜合素質和臨床實踐能力的培養，從而全面提升臨床見習教學質量和教學效率。

6 為學生自學創造條件

培養學生終生自學能力，創造自學條件是基礎，我院除圖書室以外，建立主要用于學生自學使用的電子閱覽室，統一購買了教育部各大醫學院校近年來正式出版的醫學視聽教材和CAI課件620余部，內容涵蓋醫學臨床教學各專業課程理論和實踐教學等方面。計算機專業技術人員將全部內容存入局域中央處理器，學生可以利用節假日或課余時間在電子閱覽室的電腦上調取醫學教學資料自學。醫院的臨床技能培訓中心實施全天候開放，有業務熟練的技師值班，配合學生反復練習和自學。另外，我院診斷學、內科學等8門精品課程教研室開設有網絡課程教學，在網絡上學生可以同教師共享教學資源，同時還為學生提供豐富的前沿學習資源，讓學生在學習時能學到最新的科學知識。

上述為學生自學所提供的設施對鞏固學生的專業理論知識，規范臨床基本操作技能，擴充視野，開闊思維，提高終生自學能力均起到了促進作用。

總之，臨床見習是臨床醫學教育的主要組成部分，臨床見習、實習是理論與實踐結合的重要階段;是醫學生由理論向能力轉化的重要時期;也是從醫學生向臨床醫生轉換角色的必由之路;是培養醫學生成為高素質醫生的重要途徑。我院為提高臨床見習教學質量和教學效率進行了多層面的改革嘗試，取得了初步成效。然而，隨著醫學教育質量標準全球化的趨勢，深化臨床教學改革的探索依然是一項重要的教學研究課題。

[1]王晶桐，陳 寧，李 潔，等.消化科見習學生實施PBL試驗教學的初步探討[J].中國高等醫學教育，2009(3):101-103.

[2]邵 璟，王 濤，安晶濤，等.PBL教學法在口腔正畸科臨床教學中的應用[J].西北醫學教育，2007(5):948-949.

Exploration and Practice of Improving the Teaching Quality of Clinical Internship

HE Shui-xiang，XI Bo，ZHANG Yun-jing，MA Hong-ji，LI Gui-lin，WU Yu-e，YUE Jin-sheng，MA Shu-qin，QIAO Lin
(Department of Teaching Affairs，the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China)

Clinical internship is an important part of clinical medicine education.Improving the teaching quality of clinical internship training depends on setting up teaching quality guaranteeing system，which includes teaching inspectors’supervision on the teaching quality of clinical internship，evaluation and feedback from medical students，class observations by the hospital director and department heads;strengthening teacher training before their tenure of teaching;adopting various teaching methods;and strengthening simulated training in interns’clinical skills.

clinical internship;teaching design;teaching method;clinical skill

G642.44

A

1006-2769(2011)06-1290-05

2011-09-14