麻醉急診值班醫生如何培養正確的臨床思維

胡 勝，董海龍，熊利澤

(第四軍醫大學西京醫院麻醉科，陜西西安 710032)

麻醉急診值班醫生如何培養正確的臨床思維

胡 勝，董海龍，熊利澤

(第四軍醫大學西京醫院麻醉科，陜西西安 710032)

隨著醫學科學的迅猛發展和現代社會的不斷進步，病情復雜且風險性極高的的急診手術越來越多，這就要求值班麻醉醫生要樹立正確的臨床思維，因為這與急診手術患者的生命息息相關?？茖W的臨床決策源于正確的臨床思維。樹立正確的臨床思維必須以淵博的理論知識和豐富的臨床實踐經驗為基礎，并不斷學習新知識新進展，勤于思考，善于總結，勇于創新。

臨床思維;急診值班;麻醉醫生

現代麻醉學經歷了160余年的發展，已逐漸成為一門包括臨床麻醉、疼痛治療和急救復蘇與危重病醫學的綜合性學科。目前我國醫院中的麻醉科為二級學科，一級臨床科室。作為中間環節科室，麻醉科在醫院的日常醫療、教學和科研工作中扮演著非常重要的角色。臨床麻醉是麻醉科所承擔工作的最主要部分，日常工作分為擇期手術麻醉和急診手術麻醉。隨著醫學科學的迅猛發展和現代社會的不斷進步，急診手術越來越多，病情也越來越復雜，風險也越來越高，因此對急診手術麻醉的要求也越來越高，這是目前麻醉醫生必須面臨的實際問題。第四軍醫大學西京醫院是一所具有3，500多張床位的三級甲等醫院，年麻醉手術量約40，000余臺次，其中急診手術量約5，000余臺次，涵蓋普通外科、骨科、消化介入科、婦產科、燒傷與皮膚外科、整形科、耳鼻喉頭頸外科、腦外科、心臟外科及神經內科等科室。急診手術患者病種涉及范圍廣，病情緊急且復雜，加之風險性極高，這就需要參與急診值班的麻醉醫生無論是一線還是二線必須具有正確的臨床思維能力，在急診手術面前處變不驚、鎮靜自如、準確判斷、正確處理。正確的臨床思維是指對醫學問題如疾病等進行科學的調查研究、綜合分析、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識現象、判斷鑒別、做出科學決策的一種邏輯方法[1]。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預測能力等[2]。麻醉醫生臨床思維能力的培養最有效的方法是盡可能多的參加臨床病例討論、各種會診、術前訪視、各種手術麻醉、術后隨訪及科交班會等，通過反復接受理論知識和臨床實際經驗的傳授，從而提高臨床思維能力。參與急診值班的麻醉醫生尤應如此。理論知識和臨床實踐緊密結合是培養正確臨床思維的關鍵。本人作為參與長達十余年急診值班的麻醉醫生，對急診手術麻醉及急救積累了較豐富的實踐經驗，現就麻醉急診值班醫生如何在一項項具體的臨床實際工作中培養和鍛煉正確的臨床思維談談自己的看法。

1 急診搶救氣管插管

在急診值班的過程中，常常遇到如急診科、心臟內科等相關科室電話呼叫麻醉科值班醫生去行緊急氣管插管。值班麻醉醫生在接到電話時，一定要快速簡潔地詢問待搶救患者的基本情況如年齡、意識、有無自主呼吸、是否飽胃。相關科室要求急診氣管插管的患者一般包括三種:①無意識，心跳呼吸停止;②自主呼吸弱有心跳但無意識;③自主呼吸弱有心跳且有意識。在接到科室電話求助后值班醫生的腦子一定要清晰，自己單獨去是否能夠順利實施氣管插管。要考慮到萬一插管失敗該作如何處理，有無迅速、可靠、有效的補救措施。無論白天與黑夜，即使在去搶救的路上也要思考這些問題。針對第一類患者，到現場后可立即借助直接喉鏡或可視喉鏡實施氣管插管，在暴露聲門時一定要清除口腔及咽喉部的血液、痰液等分泌物。對于第二類昏迷患者，可在充分的氣管內噴霧表面麻醉下實施快速氣管插管，這樣可以降低插管時的心血管反應，大大減少此類患者因插管反應導致心跳停止的發生。針對第三類患者，科室要求行氣管插管多是為了使用呼吸機輔助或控制呼吸。如果要對患者(如格林巴利綜合癥、重癥肌無力、中毒等)進行長期呼吸支持，最好建議患者所在科室請耳鼻喉科行床旁氣管切開，一則減少死腔，利于氧合;二則便于護理，利于吸痰，減少肺部感染。如果患者家屬堅決不同意行氣管切開，可考慮僅在充分的表面麻醉下行清醒經鼻插管。因病房急救條件有限，此類患者盡量不要給予任何鎮靜藥或麻醉藥，以免影響呼吸和循環導致心跳停止，從而引起一系列醫療糾紛。在急診搶救氣管插管這一臨床實踐中，必須首先進行橫向思維，如需要考慮需插管患者的情況分類;其次就是立即進行縱向思維，即針對具體的患者如何選擇具體的插管方式。麻醉值班醫生自接到科室呼叫電話之時起，其臨床思維就應當是縱橫交錯的多向思維的過程，要把自己平時積累的理論知識和實際經驗緊密結合起來，將其恰當地運用到具體的臨床實踐中去。正確的臨床思維來源于不斷的臨床經驗和醫學理論知識的積累，臨床醫生在日常的臨床工作中要不斷地總結經驗和吸取教訓，不斷克服錯誤的臨床思維，從而促進正確臨床思維的發展和形成。

2 小兒氣管異物取出的麻醉

西京醫院每年大約有近200例急診氣管異物取出術的麻醉。氣管異物取出術的麻醉風險高，值班醫生必須具有豐富的臨床經驗和扎實全面的基礎知識。值班醫生必須對氣管異物取出術的基本操作流程和小兒的生理特點了如指掌。并且要進行仔細的術前訪視，明確患兒禁食禁飲時間、異物存留時間、異物種類、大小及部位，有無并發癥如支氣管炎、肺炎或低氧血癥等。術中選擇何種麻醉方式、是全憑靜脈麻醉還是吸入麻醉及術中的關鍵點是什么等這些具體的實際問題都必須認真思考。麻醉科在當初開展氣管異物取出術的麻醉時，查閱了來自世界各地的大量的有關氣管異物取出術麻醉的相關文獻，通過仔細閱讀，綜合分析不同的麻醉方法，取長補短，經過近6年的臨床實踐，逐漸形成了一套并發癥少、死亡率低、成功率高的獨到的麻醉方法，受到了國際同行的高度認可。培養正確的臨床思維，必須勤于思考，善于總結。在氣管異物取出術麻醉這一實踐工作中，通過總結國際先進經驗，結合自身的理論基礎和實踐，使我們形成了正確的臨床思維，明確了術中麻醉管理的重點是保證充分的氧合，避免低氧血癥的發生。為了解決低氧血癥的問題，我們通過自制氣體管道輸送裝置(已獲國家專利)，結合高頻噴射通氣既保證了充分的氧合又維持了一定的麻醉深度。正確的臨床思維使我們做出了正確的決策，改進了麻醉方法，大大提高了取出術的成功率。

3 急診婦產科手術的麻醉

西京醫院作為綜合性的大醫院，幾乎每天都有急診剖腹產手術。麻醉值班醫生對急診剖腹產手術必須在思想上高度重視，因為涉及到2條生命。產科麻醉與其他病種的麻醉處理不同，主要有以下特點:①妊娠婦女生理上已發生一系列變化，機體各系統器官功能也發生相應改變，必須針對這些變化考慮麻醉方案，既要保證母子安全，又要滿足手術要求;②妊娠婦女較易合并心臟病、糖尿病等其他疾病或已并發病理妊娠，如子癇等，分娩過程中這些合并病癥易趨惡化而威脅母子安全，同時常給麻醉管理帶來困難;③必須全面考慮麻醉前用藥和麻醉藥對母子的影響，要正確選擇和應用，麻醉方法力求安全、簡捷，適應手術需要;④對急癥手術麻醉醫師應了解病理產程的經過，全面估計母子情況。因此一名經驗豐富的麻醉值班醫生，在遇到此類急診手術時，必須樹立正確的臨床思維。腦子里必須清楚急診剖腹產手術患者無非分為三類:①產婦和胎兒均有問題，如產婦合并妊高癥且胎兒宮內窘迫;②僅產婦有問題，如先心病合并肺動脈高壓、心衰、先兆子癇等;③僅胎兒有問題，如胎心緩慢，胎位不正等。依據術前產婦和胎兒的病情分類決定最適宜的麻醉方式和藥物。剖腹產手術麻醉目前臨床上主要以腰麻聯合硬膜外麻醉為主，除非有禁忌癥者選擇全身麻醉，如產婦合并血小板減少性紫癜、心衰、糖尿病酮癥酸中毒昏迷等。產婦單純血小板減少或存在出凝血功能障礙者而胎兒正?？煽紤]全麻或局麻。在選擇全麻時必須考慮到全麻藥物對胎兒取出后的呼吸是否產生不良影響。因此要盡量選擇作用時間短暫且不能通過胎盤屏障的藥物。這就要求麻醉值班醫生必須具有非常淵博的麻醉藥理知識，尤其對所有目前臨床上正在使用的麻醉藥的藥理知識非常熟悉。只有在這樣的基礎上才能形成正確的臨床思維，從而擬定正確的麻醉計劃和方案。正確的臨床思維形成離不開勤奮的思考和不斷的創新。幾年前麻醉科在給剖腹產手術實施重比重腰麻聯合硬膜外麻醉時習慣采取左側臥位進行穿刺，當注完藥液后將產婦恢復為仰臥位時，為了使麻醉藥向右側擴散，通常將手術床調節為右傾斜位，常常發生仰臥位低血壓綜合癥。熊利澤教授經過仔細的觀察和思考后提出在穿刺時產婦取右側臥位為好。理由是當注完藥液后將產婦恢復為仰臥位時，為了使麻醉藥向左側擴散，將手術床調節為左側傾斜位，既預防了仰臥位低血壓綜合癥的發生，又調節了麻醉平面。這一實例充分說明，只有具有淵博的理論知識和勤于思考、不斷創新的精神才能樹立正確的臨床思維，從而做出科學的決策。

4 失血性休克手術的麻醉

在急診值班時，休克手術患者往往以失血性休克為多見。如復合傷、多發傷、宮外孕、產后大出血等。在給此類患者實施手術麻醉時，一定要牢記失血性休克的處理原則:①維持正常的血容量;②保證充分的攜氧能力;③保持正常的凝血功能。正確的處理原則即是正確臨床思維的必然結果。在搶救的過程中，無論輸液擴容、使用血管活性藥物和輸注血液制品等，還是選擇對循環影響小的麻醉藥和麻醉方式，都是圍繞這三條處理原則。值班麻醉醫生在臨床思維活動中心里要牢牢抓緊這條主線，只有這樣，才能做到心中有數，科學地選擇藥物和制定適宜的麻醉方案，積極執行正確的搶救措施。失血性休克處理的三條原則即是基礎臨床知識，如果麻醉醫生連這些基本知識都不清楚，在實際臨床工作中要樹立正確的臨床思維談何容易。因此，牢固扎實的臨床基礎理論知識是進行臨床思維的基礎[3]。具有良好基礎醫學理論知識并能結合臨床實際靈活應用的醫生，才能樹立正確的臨床思維。

5 存在困難氣道的急診手術全身麻醉

在急診值班時，有時候遇到存在困難氣道且需要進行全身麻醉的患者。在遇到這種情況時，一定要樹立正確的臨床思維，腦子一定要清晰。首先要明確該患者是否存在困難氣道。你必須清楚關于困難氣道的含義。所謂困難氣道是指具有5年以上的麻醉醫生在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。包括困難面罩通氣和困難氣管插管。如果兩者同時存在就是急癥困難氣道;面罩可以維持通氣而無困難氣管插管就是非急癥氣道。根據麻醉前的評估情況又將困難氣道分為已預料的困難氣道和未預料的困難氣道。正確判斷是否存在困難氣道必須掌握大量的有關氣道評估的基礎知識，如評價咽部結構的“馬氏分級”，頦甲間距，下顎前伸幅度等。病理性肥胖的患者不一定存在困難氣道，但在不能明確的時候寧可按照困難氣道對待。目前吸入麻醉藥七氟烷由于其誘導快、蘇醒迅速等藥理特點，在困難氣道評估中的應用越來越多，這也是麻醉技術的新進展。對不能明確術前是否存在困難氣道的肥胖患者，可嘗試吸入七氟烷后進行喉鏡顯露分級進行評估，不失為一種比較安全的方法。因此，樹立正確的臨床思維不僅要有扎實的基礎理論知識，還要不斷關注和學習本領域的知識更新和最新進展。在處理急癥困難氣道時麻醉醫生錯誤的臨床思維和錯誤的臨床決策后果往往是不堪設想的，這是每一位麻醉醫生一輩子也不想碰到的。因此一名卓越的麻醉醫生必須是專業知識淵博、臨床經驗豐富、工作認識負責、處事小心謹慎、臨床思維敏捷和一切以病人為中心的好醫生。

以上是筆者從麻醉醫生在急診值班時所遇到的幾種典型急診手術麻醉的具體事例中探討如何培養正確的臨床思維。在急診值班的醫療活動中，還有很多的具體急診手術麻醉事例，在此就不一一贅述了?？傊?，萬變不離其宗。麻醉醫生在處理任何手術的麻醉時都離不開正確的臨床思維，而樹立正確的臨床思維必須以淵博的理論知識和豐富的臨床實踐經驗為基礎，并不斷學習新知識新進展，勤于思考，善于總結，不斷創新。急診值班的麻醉醫生只有樹立了正確的臨床思維，才能在臨床實踐工作中做出科學的決策，輕松自如地應對在急診值班時所遇見的各種危重疑難急診手術的麻醉，提高麻醉質量，更好地為患者解除病痛，為手術“保駕護航”，挽救更多的生命。

[1]陳 墾，龍友明.醫學生科學臨床思維的培養[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008(14):1768-1769.

[2]梅銘惠.醫學中的哲學:臨床思維[J].醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2008(12):3 -5.

[3]曾 勇，王國民，蔡映云，等.“臨床思維”的理解與培養[J].復旦教育論壇，2005(1):90-93.

G642.0

A

1006-2769(2011)06-1288-03

2011-09-08

胡 勝(1972-)，男(漢族)，湖南常德人，主治醫師，講師，博士，主要從事麻醉學教學與臨床工作。

熊利澤(1962-)，男(漢族)，湖北棗陽人，現任第四軍醫大學西京醫院院長，麻醉學教授，博士生導師，研究方向為器官保護和衛生事業管理。