在臨床專業住院醫師規范化培訓中強化臨床病理學教育

楊 軍，康安靜，陳曉黎，蘇寶山，李宗芳

(西安交通大學醫學院第二附屬醫院:A.病理科;B.外科，陜西西安 710004)

在臨床專業住院醫師規范化培訓中強化臨床病理學教育

楊 軍A，康安靜A，陳曉黎A，蘇寶山A，李宗芳B

(西安交通大學醫學院第二附屬醫院:A.病理科;B.外科，陜西西安 710004)

住院醫師規范化培訓作為繼續醫學教育的一個系統性培訓項目，對培養臨床醫師較為全面的醫學知識架構和確保醫療水平的提高具有決定性作用。但是，由于缺乏基本的醫學通識教育，特別是臨床病理學基本知識培訓被忽視，造成臨床醫師普遍缺乏基本臨床病理學素養，嚴重影響醫療技術的提高。文章具體分析了這一問題的原因和危害，提出將臨床病理學納入臨床專業住院醫師規范化培訓的重要學習和考核內容，建立強制性的病理科輪轉制度，通過學分制的方式督促住院醫師積極參與臨床病理學專題講座和臨床病理討論會與讀片會，逐步提高病理醫師授課水平的建議和措施，以期提高臨床醫師的基本臨床病理學素養，適應分子診斷和個性化治療的需求。

住院醫師;規范化培訓;繼續醫學教育;臨床病理學

臨床專業住院醫師規范化培訓作為畢業后醫學教育的一個重要組成部分，是將一名醫學生逐步培養、成長為合格臨床醫師的系統培訓項目，對培養臨床醫師較為全面的醫學知識架構和確保醫療水平的提高具有決定性作用。住院醫師規范化培訓是醫院培養高素質醫學人才和醫學管理干部的一條重要渠道，也是建立高水平醫學人才隊伍、提高臨床醫師的業務素質、有效地落實醫院的可持續發展的戰略措施。但是，由于各方面的原因，在這一階段，通識教育普遍缺乏，大多住院醫生不能接受到應有的教育和培訓內容。其中缺乏基本臨床病理學基本素養教育的問題最為嚴重，并使得在本科教育階段本來就欠缺臨床病理學教育的矛盾更為突出。大多住院醫生不同程度缺乏應有的臨床病理學素養，對疾病表現的病理學機制不清楚，不了解病理檢查的基本要求、不能配合病理取材，不能正確解讀病理診斷報告，不能充分利用臨床病理學檢查技術進行臨床診斷和檢查，嚴重影響了臨床醫療工作的質量和效果。因此，在臨床專業住院醫師規范化培訓中加強臨床病理學的通識教育培訓具有重要的意義。本文僅就在臨床專業住院醫師規范化中強化臨床病理教育所存在的措施和意義進行剖析，以期全面提高住院醫師規范化培訓的質量和水平。

1 臨床專業住院醫師規范化培訓的現狀和存在的問題

1.1 現有住院醫師規范化培訓制度執行不力

住院醫師規范化培訓是一名醫生從醫學生成長為合格臨床醫師的系統培訓項目。臨床專業住院醫師規范化培訓的質量會在很大程度上影響臨床醫生專業知識的廣度和深度，對培養高素質臨床醫生、構建全面型知識架構、建立正確醫療思維習慣、規范診療行為具有決定性作用，甚至在一定程度上決定臨床醫師的醫療水平和個人未來發展專業空間［1－2］。但是，近年來，由于各方面的原因住院醫師規范化培訓質量堪憂，尤其是在臨床醫學知識的廣度上問題尤為嚴重［3］。

一方面，目前相當多的醫院迫于各種因素，主動或被迫取消了住院醫師科室輪轉制度，或者科室輪轉制度早已形同虛設。另一方面出于對高學歷醫學人才的需要，大量未經過住院醫師規范化培訓的臨床醫學專業碩士和博士生進入臨床工作［4］。而且，按照目前各醫院人事管理的通行做法，此類人員大多僅需經過短短數月的試用期，而不必接受住院醫師規范化培訓便可直接晉升為主治醫師，甚至副主任醫師。也許此類人員在某一專科領域具有較深層次的經驗，但其過窄的臨床醫學知識架構，缺乏基本醫學通識教育無疑會嚴重限制其診療水平的提高，甚至直接影響醫療質量和安全。

因此，強化住院醫師規范化培訓制度和執行力度、擴大住院醫師規范化培訓的覆蓋范圍對于從整體上提高醫療質量、保證醫療水平的可持續性發展具有重要意義［5－6］。

1.2 住院醫師醫學通識教育內容缺陷

除此之外，臨床專業住院醫師規范化培訓中培訓課程設置和考核內容不當是另一個重要的問題。目前，臨床專業住院醫師規范化培訓中過多注重于臨床小專業課程的學習和考核，而在不同程度上忽視了橋梁學科、支撐學科、臨床輔助學科等重要學科(如臨床病理學、影像學、檢驗醫學、核醫學等)基本知識的通識教育。使得住院醫師專業知識結構過于狹窄，只了解本小專業的內容，而對相關專業的知識知之甚少，醫學基本知識的廣度明顯不夠。特別是在近十多年來，伴隨醫學科學技術的迅猛發展，許多學科，尤其是臨床病理學、醫學檢驗、影像學、核醫學等原本認為是醫療輔助科室的支撐學科和領域均發生了近乎革命性的改變，許多前沿醫學研究成果實現轉化而被用于臨床檢查和診斷中，有的領域已經進展到分子診斷水平，其發展速度遠遠快于臨床學科的發展。而由于在此階段缺乏必要的相關學科通識教育的學習和考核，許多臨床醫生并不能正確解讀各類報告，深刻理解檢查項目及其臨床應用價值而合理應用，嚴重影響整體醫療水平的提高，難以應對個性化治療時代對于學科交叉知識的要求。

因此，在住院醫師階段強化橋梁學科、支撐學科、臨床輔助學科等重要學科基本知識的通識教育和考核對于從整體上提高醫療質量、保證醫療水平的可持續性發展具有重要意義。

2 臨床醫師缺乏基本的臨床病理學素養

2.1 臨床病理學是個性化治療的基礎和前提

如上所述，缺乏臨床病理學基本知識的通識教育的問題尤為嚴重。盡管，病理學做為醫學教育中最為重要的基礎醫學主干學科之一，是基礎醫學和臨床醫學之間的具有高度實踐性的橋梁學科，在醫學教育、臨床診斷和科學研究上都起著不可替代的重要作用，Willian osler稱“病理學”是醫學之本。作為病理學重要分支的臨床病理學是迄今為止診斷疾病最可靠的方法，素有“金標準”之稱，病理學診斷水平被認為是評價一所綜合性醫院處理疑難病癥水平的重要標準，特別是在近數十年來，伴隨著醫學研究的迅猛發展和基礎研究成果向臨床應用的迅速轉化，以及以分子診斷為核心的個性化治療成為現代醫學的發展方向。病理學已經分化為人體病理學、基礎病理學、臨床診斷病理學、實驗病理學等等分支，臨床病理學也細化出為組織病理學、細胞病理學、分子診斷病理學和分子遺傳病理學等重要分支，臨床醫學病理學既是病理學的一部分，又是臨床醫學的重要組成部分，直接參與、指導臨床診療過程，分子診斷病理學將成為診斷醫學領域里的主流和來實施個性化治療的主力軍。在許多疾病中進行病理學分子診斷和關鍵靶標的檢查已經被納入多種疾病規范化治療指南，是進行臨床個性化治療方案的前提和基礎。

2.2 在住院醫師規范化培訓中臨床病理學被嚴重忽視

在醫療實踐中，有著“金標準”美譽的病理診斷并不被重視，長期以來一直處于被邊緣化的地位。

在本科教育階段，臨床病理學長期處于被忽視的地位，缺乏臨床病理學課程教育已經是醫學生臨床病理學知識架構缺陷的先天不足。特別是近十多年來，伴隨著高等教育改革和院校合并，以及所謂“創建世界一流研究型大學”的開展，在解決原有教育問題的同時，也帶來了一些新的問題。其中部分高校中原有醫學本科教育大幅度壓縮、教育資源閑置，另一方面，為適應社會對面向基層、服務基層、學以致用的應用型專門人才的大量需求，地方院校大幅度擴招并開展不同規模“專升本”課程，使得地方高校已經成為了我國高等教育系統的主體。但其原本薄弱的教育資源和師資力量并未得到應有改善，這一矛盾更為突出［7］。

而于此同時，在住院醫師規范化培訓中臨床病理學并未被納入學習和考核內容。因此，由于臨床病理學教育的缺位使得這一問題更為嚴重。

2.3 缺乏基本臨床病理學素養的危害

目前，缺乏基本臨床病理學素養所帶來的負面影響也日益顯現。一方面，由于大多數臨床醫生和醫療管理機構缺乏應有的臨床病理學素養，對臨床病理學在實際診療過程中的作用和地位認知程度不高，嚴重扭曲了臨床病理學的學科定位，這也是病理科被邊緣化的一個主要原因。

另一方面許多臨床醫師對于診斷病理學檢查的程序和臨床應用價值缺乏了解，對疾病的病理學機制不清楚，不能充分利用臨床病理學檢查技術進行臨床診斷和檢查，相當一部分醫學生甚至不明白病理檢查的基本要求、臨床意義，不能配合病理取材，不能正確解讀病理診斷報告，也缺乏與病理科進行溝通的意識，經常提出超越診斷病理規范的不合理要求，在很大程度上影響了臨床醫療工作的質量和效果。很難相信一個缺乏臨床病理學基本素養的醫學生會成長為一名優秀的臨床醫生，一個缺乏基本臨床病理學素養的臨床醫生和醫療管理者會有能力很好的實施個性化治療方案。

因此，加強臨床病理學教育的覆蓋面，在臨床專業住院醫師規范化培訓中強化臨床病理學通識教育的力度和考核內容，重點通過病理診斷的程序、臨床價值和使用范圍及病理報告的解讀等內容的學習，提高臨床醫師的基本臨床病理學素養，對于扭轉目前臨床病理學教育缺失的局面和由此產生的嚴重問題，從整體上保障醫療水平的穩步提高具有十分重要的意義，也是解決這一現實問題的重要措施之一。

3 在臨床住院醫師規范化培訓中開展臨床病理學培訓的主要途徑和方法

因此，盡快改革現行病理學教育內容和模式，在住院醫師規范化培訓中增加臨床病理學教學和考核內容，并將其作為長期繼續醫學教育的重要內容，適應臨床個性化治療的工作需要，使臨床醫生和管理部門真正了解臨床病理學的重要性和必要性［8］。具體可從以下幾個層面考慮。

制定臨床專業住院醫師規范化培訓中臨床病理學教育課程和考核內容，恢復或建立臨床住院醫師在病理科進行輪轉學習的制度，通過強制性措施促使臨床住院醫師到醫院病理科接受臨床病理學基本知識的學習，學習臨床病理學檢查的基本要求、操作規范及相關影響因素，了解病理學檢查的臨床價值和應用范圍，能夠正確解讀病理學報告的內容和臨床意義，建立與病理科順利溝通的渠道和方法。

住院醫師規范化培訓管理部門也應制定相應措施，要求臨床病理科室在住院醫師規范化培訓中積極、主動開展針對臨床醫師的基本病理學知識講座或論壇，并以學分制的方式督促、監督臨床專業住院醫師必須接受每年數次的臨床病理學專業知識學習。

醫療管理部門也應逐步恢復、建立臨床病理討論會(clinical pathological conference，CPC)制度，通過積極邀請臨床病理學工作者廣泛參與到臨床病理大討論中來，加強臨床與病理間的聯系和溝通，強化臨床病理學知識的通識教育。

管理部門正確認識病理學科的價值和學科定位，為臨床病理醫師逐步提高教學水平創造條件。在臨床專業醫師規范化培訓中病理醫師顯然是臨床病理學授課的主角，不僅要求授課人員具有較好的基礎理論知識，而且要擁有豐富的臨床病理診斷經驗。

但是由于諸多因素，現行的臨床病理學課程設置與臨床病理學科的發展嚴重脫節。多數院校的病理教研室與醫院病理科幾經分合而解散，除了少數院校保留了病理教研室與醫院病理科業務統一的模式外，大部分學校的病理學教學已經和醫院病理科嚴重脫離，絕大多數醫院病理科并不承擔病理學教學的任務，醫院病理醫師缺乏從事病理學教學的經驗和條件，而教研室教師又缺乏病理診斷經驗，長此以往，便造成了目前臨床病理醫師知識架構欠缺、授課能力不強的局面，嚴重地影響教學質量。

同時，由于相當多的行政部門對病理科在整個醫療過程中的作用和應用價值缺乏認識，導致臨床病理學科長期以來處于被邊緣化的地位，造成病理從業隊伍的不穩定和人員素質的整體下滑［9］。因此，從根本上提高臨床病理學科的地位，穩定病理從業隊伍、提升病理從業隊伍水平，才能保證臨床病理學教學任務的完成。

總之，將臨床病理學納入臨床專業住院醫師規范化培訓學習和考核內容，建立強制性的病理科輪轉制度，通過學分制的方式督促住院醫師積極參與到臨床病理學專題講座、臨床病理討論會和讀片會中來，同時，從管理層面逐步明確臨床病理學科的地位和作用，穩定病理從業隊伍，提高病理醫師授課水平。從而提高臨床醫師的基本臨床病理學素養，在疾病診治培養正確的病理學思維和邏輯分析能力，全面地認識疾病的病理學機制和本質，適應分子診斷和個性化治療時代的需求。

［1］徐 幻，楊國斌，易學明.關于住院醫師規范化培訓的幾點思考［J］.醫學研究生學報，2010，23(8):865-867.

［2］宋春梅，王克霞.住院醫師規范化培訓現狀分析與建議［J］.中華醫學教育雜志，2007，27(2):114-115.

［3］黃貞杰.探討我國住院醫師規范化培訓的現況及策略［J］.醫學與哲學，2007(5):64－65.

［4］劉 真.醫學研究生大規模擴招引發的思考［J］.基礎醫學教育，2011，13(1):106-108.

［5］彭遠慧，林 萍.加強住院醫師規范化培訓 提高臨床醫學人才質量［J］.中國循證醫學雜志，2006，6(10):765-766.

［6］王天寶，鄧美海，倫麗仙.教學醫院住院醫師規范化培訓的問題及對策［J］.中國醫療前沿，2007，2(21):53-54.

［7］揭 偉，羅泊濤，趙穎海，等.擴招后病理學教學質量的分析和評價［J］.廣東醫學院學報，2004，22(1):89-90.

［8］趙子明.我國臨床醫學專業課程設置改革的現狀趨勢［J］.西北醫學教育，2003，11(4)313-314.

［9］劉紅剛，張盛忠，李 明.當前我國醫院病理科工作所面臨的困難及其解決的對策［J］.中華醫學雜志，2002，82(14):1007－1008.

Enhancing Clinical Pathology Education During Clinical Residency Standardized Training

YANG Jun1，KANG An-jing1，CHEN Xiao-li1，SU Bao-shan1，LI Zong-fang2
(1.Department of Pathology;2.Department of Surgery，the Second Affiliated Hospital，Medical School of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710004，China)

As a systematic training project of continuing medical education(CME)，clinical residency standardization training plays a decisive role in training the comprehensive medical knowledge structure of clinical doctors and ensuring the improvement of health care.However，due to lack of basic medical education，basic knowledge training in general clinical pathology is ignored，which makes clinicians lack basic knowledge of basic clinical pathology and thus seriously affects the improvement of their medical skills.The paper analyzes the causes and negative effects of the problem.Then it proposes that clinical pathology should be introduced as a main learning and assessment content during the clinical residency standardized training.At the same time，a compulsory rotation system should be established for doctors of pathology to further study in clinical pathology for a period of time.The credit system should be used to urge residents to actively attend clinical pathology seminars and clinical pathology case discussions to gradually improve the professional level of pathological doctors.With these methods，basic clinical pathology knowledge of clinical doctors will be improved to meet the needs of molecular diagnosis and personalized treatment.

clinical residency;standardized training;continuing medical education;clinical pathology

G642.45

A

1006－2769(2011)06－1277－04

2011－07－01

楊 軍(1972－)，男，病理學博士，副教授，研究方向為腫瘤病理與分子診斷。