兩階段法遠端胃切除 +D2淋巴結清掃在胃竇癌根治術中的臨床研究

趙玉洲,韓廣森,顧焱暉,馬鵬飛,魯朝敏

(河南省腫瘤醫院普外科,河南鄭州,450003)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,胃竇癌行遠端胃切除 +D2淋巴結清掃是局部進展期胃竇癌治療的規范手術方式[1]。如何快速安全地完成該手術操作一直是外科醫生研究的熱點。本院普外科于 2006年 12月 ～2011年 6月在根治性遠端胃切除術中采用兩階段法手術操作,有效縮短手術時間,減少手術出血,并保證了手術的根治性,現報道如下。

1 資料與方法

選擇 2006年12月 ～2011年 5月本院普外科收治的 76例符合遠端胃切除 +D2淋巴結清掃指征患者。男 45例,女 31例;年齡 30～76歲,中位年齡 62.3歲;TNM分期為Ⅰ期 2例、Ⅱ期 17例,Ⅲ期 57例 。所有患者隨機分為 2組:兩階段法手術組(觀察組)38例,其中男 22例,女16例,年齡 30～74歲,中位年齡 61.5歲,病程 3月 ～10月,平均(6.5±4.5)月,腫瘤直徑≤4 cm的 20例,腫瘤直徑 >4 cm的 18例,高、中分化 24例,低、未分化 14例,TNM分期為Ⅰ期 1例、Ⅱ期 8例、Ⅲ期 29例;常規手術組(對照組)38例,其中男 23例,女 15例,年齡 31～76歲,中位年齡 62.3歲,病程 4月 ～9月,平均(6.2±3.7)月,腫瘤直徑≤4 cm的 22例,腫瘤直徑 >4 cm的 16例,高、中分化 23例,低、未分化 15例,TNM分期為Ⅰ期1例、Ⅱ期 9例、Ⅲ期 28例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

觀察組采用正中切口進腹,探查腹、盆腔明確無遠處轉移,腫瘤未累及周圍組織器官可行根治性切除。切除第 1階段(淋巴結預切除階段):①遵循囊外切除原則,完整切除大網膜和橫結腸系膜前葉,左側解剖至幽門下方自根部切斷結扎胃網膜右動靜脈和幽門下血管,將 No6組及 No14組淋巴結保留于標本側(圖 1),右側在胃網膜左血管根部結扎切斷,將 No4組淋巴結保留于標本側;②行 Kocher切口,術者左手自 Kocher切口以食指和拇指完全控制肝門,銳性解剖并自根部切斷、結扎胃右動靜脈和幽門上血管,將 No5組淋巴結保留于標本側;③直線切割吻合器在距離腫瘤遠端 2～6 cm切斷十二指腸。④自肝臟側切開肝胃韌帶至腹段食管右側,將 No3、No1組淋巴結保留于標本側。切除第 2階段(淋巴結切除階段):①向左上腹翻轉并上提胃體,左手再次進入Kocher切口同法控制肝固有動脈、肝總動脈、腹腔動脈干、胃左動靜脈、脾動脈干、胃后等血管(圖 2)。自肝門向脾門方向整塊切除 No12a、No8、No9、No7、No11組淋巴結及周圍脂肪組織,一并切斷胃后血管。②緊貼胃壁自腹段食管右側完整切除小網膜前葉和后葉,清掃 No1、No3淋巴結。③根據胃癌胃遠端根治切除術原則,在預切除線切斷胃體及相應淋巴結。消化道重建采用BillrothⅠ式吻合或改良 BillrothⅡ式吻合,吻合結束后關閉系膜裂孔,放置腹腔引流管,清點器械敷料,關腹。對照組切口及探查同觀察組,采用常規方法清掃淋巴結并切除標本,消化道重建及關腹同觀察組。

圖1 切除第 1階段

圖2 切除第 2階段

1.3 觀察指標

統計 2組手術時間、總淋巴結清掃個數、陽性淋巴結清掃個數、手術出血量、住院時間、術后并發癥和 5年生存率。

1.4 隨訪

采用電話和門診隨訪,觀察組隨訪率為84.2%(32/38),對照組隨訪率為 78.9%(30/38)。

2 結 果

2.1 手術情況比較

2組淋巴結清掃個數、陽性淋巴結數和住院時間無顯著性差異(P>0.05),觀察組手術出血量明顯少于對照組,手術時間亦明顯短于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表 1。

表 1 2組淋巴結清掃數、陽性淋巴結數、術中出血量、手術時間、平均住院時間比較

2.2 術后并發癥比較

觀察組術后并發癥發生 4例(10.5%),其中胃癱 2例、切口感染 2例;對照組發生術后并發癥5例(13.2%),其中胃癱 1例、胰瘺 1例、切口感染 3例,2組差異無統計學意義。所有并發癥均經保守治療后痊愈。隨訪觀察組患者 5年生存率為 47.3%,對照組為 45.1%,2組無顯著性差異。

3 討 論

目前早期和局部進展期胃癌的治療原則仍是以手術為主的綜合治療[2],隨著近年來外科操作水平的不斷提高,日本報道單純外科手術可使胃癌術后 5年生存率達到 60%以上,聯合輔助化療甚至可達 70%以上。我國的胃癌手術治療效果亦在持續提高,總體來說目前國內胃癌患者手術后 5年生存率達 40%左右[3]。但與國際先進水平仍有一定差距。如何提高胃癌患者術后生存率一直是外科醫生關注的重要問題。據統計進展期胃癌患者的淋巴結轉移率達 80%以上,如何確保安全而有效的淋巴結清掃是提高手術療效的關鍵所在[4]。

D2手術已作為局部進展期胃癌患者行 R0切除的標準手術,已被西方國家普遍接受[5]。國內外多數手術學往往著重描述獨立的淋巴結分組清掃技巧。如何在標本切除同時一并整塊清掃相關淋巴結鮮有報道。胃竇癌患者行胃遠端根治切除術的手術指征是:①胃遠側端癌及其波及胃中部遠側者、胃中部局限癌,②TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期;③癌腫無遠處轉移,淋巴結轉移限于第Ⅲ站以內;④無癌性腹水;⑤全身狀態可耐受手術。本研究所有入組患者均符合以上手術指征。

本院自 2006年底在常規胃癌淋巴結清掃的基礎上創新性的提出了兩階段法遠端胃切除 +D2淋巴結清掃完全符合“整塊切除”的外科原則,亦可確保淋巴清掃的徹底性,取得了較好的療效,本研究中觀察組患者5年生存率達47.3%。根據兩階段法遠端胃切除 +D2淋巴結清掃手術設計:我們將相關血管切斷后所屬淋巴結保留于標本側最終連同標本一并移除的操作定義為淋巴結切除。而將血管保留,血管周圍淋巴脂肪組織廓清的手術操作定義為淋巴結清掃。因此在遠端胃切除 +D2淋巴結清掃的過程中我們將手術分為淋巴結預切除和淋巴結切除 2個階段 :第 1階段主要是 No1、No3、No4、No5、No6組淋巴結保留于標本側的預切除。在這一階段應強調進行 Kocher切口的完成、十二指腸盡早離斷、肝胃韌帶完全切開等三步重要操作,可為第 2階段淋巴結切除階段提供左手控制和由平面解剖向立體解剖變換的解剖學基礎。

切除第 2階段稱之為淋巴結切除階段,助手將胃體向左側上提,為 No12a、No8、No9、No7、No11組淋巴結徹底清掃提供了有效的操作空間。術者可利用左手經 kocher切口自肝門后方進入小網膜囊,通過食指和拇指的觸覺結合直視下操作可準確辨別出肝固有動脈、肝總動脈、胃左動脈、腹腔干動脈、脾動脈、胃后等重要血管及變異的副肝動脈等。右手使用剪刀在胰腺上緣進行連續解剖,本階段相關淋巴結脂肪組織清掃往往可在數分鐘內完成,該操作與日本高橋孝倡導利用剪刀解剖的“一手動”[6]方法有相似之處。傳統的手術學鮮有強調運用血管控制技術以降低手術風險之說。而我們在近年來已將血管控制技術運用于右半結腸切除術[7-8]、直腸癌根治術[9]、胰十二指腸切除[10]等多種手術操作中。在本研究中所有患者第 2階段操作均采用銳性解剖方法,有效縮短了手術時間,結合血管控制技術本研究組患者出血量明顯低于對照組,且多數患者術后無乳糜漏、胰漏及術區積液等并發癥發生。

應用兩階段法遠端胃切除 +D2淋巴結應注意以下幾點:①完整切除橫結腸系膜前葉,以貫徹囊外切除原則;②切除第 1階段中胃結腸靜脈干附近應小心解剖,避免撕裂胃結腸靜脈干引起術中出血情況,但如發生意外出血,可暫停手術操作以紗墊行局部壓迫控制出血,術者迅速完成Kocher切口,移除沙墊后術者左手拇指與其余四指經該切口對掌壓迫出血部位即可在完全控制出血的情況下縫扎出血部位;③切除第 2階段“一手動”清掃過程中可能出現冠狀靜脈撕裂出血,亦可在左手控制下安全縫扎該出血點,或暫時以左手食指拇指壓迫該出血點,切斷胃左動脈后再處理該出血點,往往出血量顯著減少,可有效降低止血困難。需要說明的是使用剪刀的“一手動”清掃往往會引起胰腺上緣的彌漫性滲血,但多數滲血可經短暫壓迫后完全停止,而不必一一止血。總體而言,本組患者術后并發癥及平均住院時間都得到了較好控制。

本研究顯示兩階段法遠端胃切除+D2淋巴結清掃,是一種安全有效的胃竇癌根治方法,具有較好的推廣價值。

[1] 林 鋒,吳伍林.進展期胃癌的外科治療[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(2):81.

[2] 趙玉洲,韓廣森,李 智,等.快速康復理念在胃癌圍手術期中的應用[J].臨床消化病雜志,2011,23(1):23.

[3] 李 璐,顧玉蘭.進展期胃癌新輔助化療的臨床療效[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(19):109.

[4] 吳亮亮,梁 寒,王曉娜,等.胃癌根治術后早期復發轉移的相關因素分析[J].中華外科雜志,2010,48(20):1542.

[5] Biffi R,Botteri E,Cenciarelli S,et al.Impact on survival of the number of lymph nodes removed in patients with nodenegative gastric cancer submitted to extended lymph node dissection[J].Eur JSurg Oncol,2011,37(4):305.

[6] 高橋孝.大腸癌根治術[M].北京:人民衛生出版社,2003:156.

[7] 趙玉洲,韓廣森,李 智,等.聯合臟器切除應用于局部進展期右半結腸癌的療效[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(5):372.

[8] Yuzhou Zhao G H,Yingkun Ren et al.Clinical research of superior mesenteric vascular intrathrcal approach in right hemicolectomy[J].Chinese-German Journal of Clinical Oncology.2010,9(11):633.

[9] 韓廣森,趙玉洲,萬相斌,等.直腸癌手術保留植物神經的臨床體會[J].醫藥論壇雜志.2008.29(9):73.

[10] 趙玉洲,韓廣森,李 智,等.血管控制技術在胰十二指腸切除手術中的應用[J].醫藥論壇雜志.2011.32(1):4.