《內經》古典針法初探

陳冬冬

(山東中醫藥大學，山東濟南250014)

所言經者，必是言簡意宏而又飽含智慧之作，《內經》以其古樸的文字奠定了中醫針刺學的理論基礎。其有關針刺方法的內容得到了后世醫家長期不懈的發掘與發展，出現了流派紛呈、百家爭鳴的局面。然而，也產生了很多問題，很多理論、觀念甚至出現了相互抵牾的情況，妨礙了針灸理論與臨床的進步。大亂紛至，求之與經，在這種情況下溯本求源，從經典中探求針刺之道，探索《內經》古典針刺方法是十分必要的。

1 通經絡基本手法

《靈樞》古又稱《九卷》，最初應是九篇文章，是為遠古先圣所做，也應是現有版本中價值最大的九章。然歷史久遠，最初的九章已很難確定，但觀其文意、文風，《九針十二原》應是開篇之作，《終始》應是最后一篇。這兩篇應是研習《內經》古典針法的基礎篇章。

《九針十二原》開篇即言微針之用“通其經脈，調其血氣，營其逆順出入之會”，“調其血氣，營其逆順出入之會”指的是開關決瀆、補虛瀉實、調暢氣機層次的針法，對此后世已有大量論述。而通經脈一直被認為是針刺的基本作用，但是其基本操作往往被忽視，更有甚者認為只要是針入孔穴便是通經絡，觀先圣《九針十二原》，這是不恰當的。

“九針之名，各不同形”，“針各有所易，各不同形，各任其所為”，是說臨證之時要根據病情不同，取九針之長來祛疾。毫針之用便是“毫針者，尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留之而養以取痛痹”。仔細體會這句話就可以明白通經脈之手法:“如蚊虻喙”(蚊子、虻蟲的嘴［1］)、“靜”、“徐”、“微”，《靈樞》作者反復強調其手法要至柔至緩，不可捻轉頻率太快，亦不可幅度太大，施術者要達到一種靜意視義、慎守勿失，手中之針若有若無、若存若亡的狀態。

1.1 補瀉二義

縱觀《靈》、《素》，補瀉應有兩層截然不同的含義，不把這兩層含義分開，就很難明白補瀉真義，更不要妄談補瀉之操作。這在一些篇章中已明確說明，只是往往被忽視。《離合真邪論》載:“經言氣之盛衰，左右傾移，以上調下，以左調右，有余不足，補瀉于滎輸，余知之矣。此皆營衛之傾移，虛實之所生，非邪氣從外入于經也。”這是關于補瀉兩層含義的明確論述。其一，言具體邪正之氣(“邪氣從外入于經”)，所謂“谷氣來也虛而和，邪氣來也緊而急”;其二，但言經氣之盈衰偏傾，不言具體經氣的邪正，是說某一經的經氣偏勝(虛)導致的氣機不調、陰陽不和。這時的補瀉是將偏盛之經氣調至偏虛之經(可以是同一經絡不同部位也可以是不同經絡之間互調)，所謂“凡刺之道，氣調而止，補陰瀉陽，音氣益彰”。這就是補瀉的兩層含義。

1.2 補瀉手法

補瀉層次不同，操作手法也必然不同。對于上述兩個意義的補瀉手法《內經》均有說明:對于具體的邪正之氣的補瀉強調的是醫者的針下感覺，正氣來時追而濟之，邪氣已至迎而瀉之;對于經氣偏傾之補瀉的目的是將偏盛之經的經氣散開調至偏虛之經脈，已達到氣調而止，所謂“上工平氣，中工亂氣，下工絕氣危生”。前一層次的補瀉對施術者的手法要求極高。首先便是得氣，得氣更主要的是醫者的針下感覺，并不是患者的酸麻脹，這應該是明確區分的，現存文獻中清代以前的醫家沒有一人言酸麻脹是得氣。其次，要分清正邪之氣。這都需要醫者靈敏的指感。針灸大家承淡安［2］曾假托紫云上人之名詳談練針之法，懸紙于壁，日鉆千孔而不輟，以此練習指感;針灸名家張善忱［3］主張將正氣及風寒暑濕燥火六淫邪氣一一辨明，才能補瀉有據。

《內經》補瀉經后世發展形成諸多爭議，理論越來越多，其結果往往是“不可以言診，足可以亂經”。先圣著《內經》是為了“傳之后世”，其基本要求是“易用難忘”，他們用最樸實的語言來闡述形而下的操作，用心良苦:“道”是很難理解的，但是哪怕是不能傳之以道，也要授之以術。《素問》反復闡述補瀉的操作，“瀉曰必持內之，放而出之，排陽得針……補曰隨之，隨之意若妄之，若行若按，如蚊虻止……”，“瀉必用方，方者，以氣方盛也……以息方吸而內針，乃復候其方吸而轉針，乃復候其方吸而徐引針……復以吸排針也”。言及補瀉操作之具體可謂苦口婆心。后世補瀉論述極多，需要強調的是呼吸補瀉。

《內經》重視氣機的出入升降，“根于中者名曰神機，神去則機息，根于外者名曰氣立，氣止則化絕”，而呼吸是唯一可以具體操作的。《傷寒論》述例:“師曰:呼吸者，脈之頭也。初持脈，來疾去遲，此出疾入遲，名曰內虛外實也。初持脈，來遲去疾，此出遲入疾，名曰內實外虛。”《天年》曰:“呼吸虛微，氣以度行”，呼吸直接決定內外虛實，應是補瀉中最重要的一步，可惜對于呼吸補瀉今人大多已輕視不用。

補法操作要求意若忘之，手持針，似行似靜，似提似按，取其靜意;瀉法操作“放”、“排”、“轉”，突出其動。轉，《說文》云:“運也”。那么，瀉法很可能是一種單向的旋轉，而不是雙向的，此與后世瀉法拇指后轉用力重前轉用力輕是有相通之處的，此問題值得思考。

2 明于脈診，補瀉有據

《終始》明確提出了脈診診斷的方法:“人迎一盛病在足少陽;一盛而躁，病在手少陽。人迎二盛，病在足太陽;二盛而躁，病在手太陽。人迎三盛，病在足陽明;三盛而躁，病在手陽明……三盛而躁，在手太陰。”這也是后世氣口人迎脈法的起源。

《內經》中，《六節藏象論》、《終始》、《經脈》、《禁服》、《五色》、《論疾診尺》等篇章中均有人迎氣口脈法的論述，內容雖多有異同，但根據上文的論述，應以《終始》為準。人迎氣口脈的定位古今爭議頗大。《脈經》云:“關前一分，人命之主，左為人迎，右為氣口。”《千金方》［4］引用《脈經》云:“左為人迎，右為氣口。”李杲在《內外傷辨惑論》［5］中論到:“人迎脈大于氣口為外傷，氣口脈大于人迎為內傷。”李時珍在《瀕湖脈學》［6］中亦說:“左為人迎，右為氣口。”李梴《醫學入門》［7］云:“氣口，右手關前一分，以侯七情及房勞、工作勤苦與飲食無節……人迎，左手關前一分……皆為外感有余之癥。”均將人迎氣口脈位分別定為左右手寸口脈之關前一分處。民國醫家王雨三著《治病法規》［8］將人迎脈定位為左手之關脈，氣口定位于右手之關脈，并將此脈法作為一生治病之根基。張介賓《類經》［9］曰:“而且左為人迎，右為氣口，以致后世惑亂，遂并陰陽表里大義盡皆失之。”顯然不贊同上面的觀念，他認為人迎脈即是足陽明之人迎穴處動脈，氣口脈即是雙手寸口太陰脈。

綜合各家觀點，將人迎定位為人迎穴所在的頸動脈是牽強的。《脈經》關前一分左為人迎，右為氣口甚合古意。“盛”，《說文》云:“黍稷在器中以祀者也”，很明顯是作名詞用，而有大小多少的概念。放在《終始》篇中說的是脈勢的大小，多大是“一盛”需要理論與臨床的積累求得。但就其脈法本身而言這是一種反應氣機出入升降的脈法。臨床大家黃元御、彭子益理論重視氣機升降，其脈診亦然，在其著作《四圣心源》［10］、《圓運動的古中醫學》［11］中表現的尤為突出。與他們的理論相參，尺經關化寸，寸由關化尺，結合臨床可粗略的將關前一分與關脈的比較來定一盛二盛三盛:最強脈勢(“盛”)，關前一分小于關脈為一盛，等同為二盛，大于為三盛。在此基礎上便可以補瀉祛疾:“人迎一盛，瀉足少陽而補足厥陰，二補一瀉，日一取之，必切而驗之，躁取之上，氣和乃止……太陰主胃，大富于谷氣，故可日二取之也。”

如此，需補瀉之經已由脈診明確。

3 選穴與取穴

關于選穴，《九針十二原》強調五輸穴與原穴的使用，《終始》篇作為古《九卷》的總結性文章已無需再提選用何穴，基于此，結合《內經》其他篇章，用五輸穴、原穴治病應是先圣所施行的。

《內經》論臟腑有兩個系統，藏象系統與臟器系統，藏象系統《內經》雖只在《六節藏象論》一篇明言，但是古典的中醫更重視這種近乎“道”的合于天地的系統。將兩個系統混淆很難明了《內經》，而兩種系統并存必然導致診斷治療的兩面性。涉及到脈法，《脈要精微論》中“尺內兩傍則季邪也，尺外以候腎……下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也”是臟器系統的脈法;《平人氣象論》、《玉機真臟論》、《三部九候論》等篇講的主要是藏象系統的脈法。這兩個系統的區別是十分明顯的:在臟器系統中言心肺不足、脾腎不足或者心肺脾腎俱虛是可以的，因為針對的是具體臟器，臟器系統可以是多個臟腑同時出現疾病;但在藏象系統中這是不對的，是“童子所知”的錯誤。藏象診疾必是一人對應一象(春夏秋冬土)，一脈對應一象，用藥方之氣味對應一象。《示從容論》云:“雷公曰:肝虛腎虛脾虛，皆令人體重煩冤，當投毒藥、針灸、砭石、湯藥，或已或不已，愿聞其解。帝曰:公何年之長而問之少，余真問以自謬也……此皆工之所時亂也……此童子之所知，問之何也……一人之氣，病在一臟也。若言三臟俱行，不在法也。”

藏象系統脈法最基本的內容就是將天人感應的四季五時象對應春弦夏鉤秋毛冬石長夏濡(“如雞踐地”)五脈。《順氣一日分為四時》云:“黃帝曰:以主五輸奈何?岐伯曰:臟主冬，冬刺井;色主春，春刺滎;時主夏，夏刺輸;音主長夏，長夏刺經;味主秋，秋刺合。”由此可建立對應的關系如表1。

表1 五輸穴與脈象對應表

通過表1，如何脈診定經選穴已十分明確，如整體脈象以弦為主，則取滎穴。

取穴同樣十分重要，《邪氣臟腑病形》載:“黃帝曰:刺之有道乎?岐伯曰:刺此者必中氣穴，無中肉節。”《四時氣》載:“黃帝問于岐伯曰:夫四時之氣，各不同形，百病之起，皆有所生，灸刺之道，何者為定?岐伯答曰:四時之氣，各有所在，灸刺之道，得氣穴為定。”都強調了取穴的重要性。《雜病》載:“心痛，當九節刺之，以刺按之，立已;不已，上下求之，得之立已。”《背輸》載:“則欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其輸也。”《衛氣》載:“取此者用毫針，必先按而在久，應于手，乃刺而予之。”則指出了取穴的具體方法，以手按之，上下求所，乃得其穴。王執中《針灸資生經》［12］，重視此法，并名之曰“針灸受病處”。此外，有些篇章則直接指出了一些穴位的特殊取穴方法，如《邪氣臟腑病形》云:“取之三里者，低跗取之，巨虛者舉足取之……取諸外經者，揄申而得之”，《針解》篇也有類似論述。

4 進針深度與留針時間

《內經》用針傾向“稀而疏之”。《九針十二原》治病所選范圍不過“五臟五輸，六腑六輸”，《終始》治病排除需要“宛陳則除之”的放血通絡，所用針僅僅三針。

《內經》論述針刺深度與留針時間有其靈活性，如《邪氣臟腑病形》云:“是故刺急者，深內而就留之。刺緩者，淺內而疾發針，以去其熱”。《根結》云:“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因氣剽悍滑利也。”《逆順肥瘦》則指出刺瘦人者，淺而疾之;刺常人者，無失常數;壯士氣澀血濁宜深而留之，氣滑血清宜淺而疾之;刺嬰兒淺而疾發針。然雖有變化，終有“常數”準繩。

《經水》篇明確的說明“常數”:“足陽明，五臟六腑之海也，其脈大血多，氣盛熱壯，刺此者，不深弗散，不留不瀉也。足陽明刺深六分，留十呼。足太陽深五分，留七呼。足少陽深四分，留五呼。足太陰深三分，留四呼。足少陰深兩分，留三呼。足厥陰深一分，留二呼。手之陰陽，其受氣之道近，其氣之來疾，其刺深者皆無過兩分，其留皆無過一呼。”針刺最深者不過六分，留針最久者不過十呼。與《內經》時代較近的《針灸甲乙經》所載諸穴留針也不過數呼，也說明了這一點。《內經》重視診療的太過不及，失其度反變生它害。當然這是建立在準確辨經，準確定穴取穴的基礎上的，定經取穴之法上文已明確說明。

5 典型醫案

患者，男，27歲，4天前游泳后便覺左腿乏力，時痙攣不舒，經醫針委中、承山、昆侖等穴效果不顯。診其脈，陰陽尚平和，此乃經絡不通之小疾，遂取左昆侖穴，進針約五分，行通經絡之手法，得氣后留針七呼，行針時患者述左腿癢甚，此經絡疏通之象。出針后，諸證皆失，左腿活動如常。

患者，女，54歲，生氣后雙耳暴聾1周，多方治療無效，脈之，病在陽明(即“三盛”)，脈中取滑數(夏象)，取之輸(見上文)先補太白，深約三分，留四呼;繼瀉陷谷、沖陽，深約六分，留十呼，瀉完陷谷后患者已覺雙耳豁然開朗。

6 小結

綜上所述，可以清楚《內經》古典針法的基本脈路，對于僅僅是經絡不通之小疾，只需取毫針之長用正確的手法通其經絡;一旦出現陰陽偏頗，就要在脈診的基礎上取經選穴，把握正確的針刺深度與留針時間，補虛瀉實，調其陰陽。此外，針下辨氣，邪氣至則瀉，谷氣至則補亦十分重要。“去圣遠矣，針道之不存也久矣”，水平所限，一家之言，關于《內經》古典針法的一些問題，還有賴于同道一起探索。

［1］河北醫學院.靈樞校釋［M］.北京:人民衛生出版社，1982:19

［2］承淡安.承淡安針灸師承錄［M］.北京:人民軍醫出版社，2009:31

［3］張善忱.論針下辨氣［J］.中醫雜志，1959(11):62－63

［4］唐·孫思邈.千金方［M］.呼和浩特:內蒙古出版社，2006:607

［5］金·李杲.內外傷辨惑論［M］.北京:人民衛生出版社，2007:3－4

［6］明·李時珍.瀕湖脈學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:18

［7］明·李梴.醫學入門［M］.北京:人名衛生出版社，2006:174

［8］王雨三.治病法規［M］.北京:學苑出版社，2009:14

［9］明·張介賓.類經［M］.北京:人民衛生出版社，1980:165

［10］清·黃元御.四圣心源［M］.北京:人民軍醫出版社，2010

［11］彭子益.圓運動的古中醫學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007

［12］宋·王執中.針灸資生經［M］.北京:人民衛生出版社，2007