舒芬太尼用于老年骨科術后靜脈自控鎮痛觀察

張 麗 王冰舒 王 方 陳 健

對于老年人，尤其是生理儲備功能降低的患者，良好的術后鎮痛可減弱圍手術期應激反應。骨科老齡患者因體位配合困難及手術后抗凝治療的需要，本院多采用全麻，術后首選靜脈自控鎮痛（PCIA）。舒芬太尼是一種高選擇性μ阿片受體激動劑，具有鎮痛作用強、起效快、心血管系統功能穩定和無組胺釋放等特點。本文旨在探討舒芬太尼應用于老年骨科患者的術后PCIA的安全有效劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月—2010年1月我院收治的擇期行骨科手術患者40例，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ~Ⅲ級，其中男27例，女13例，年齡74~88歲，體質量46~85 kg，無嚴重的心肺疾病，無肝、腎功能異常，24 h內未使用其他鎮痛藥物。手術方式為股骨頭置換術17例，全髖置換術23例。將患者隨機分為A組和B組，每組20例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 入室后常規進行連續的心率、心電圖、有創血壓、脈搏血氧飽和度監測，建立靜脈輸液通路。所有患者均采用全靜脈麻醉，行常規麻醉誘導，咪唑安定0.01~0.02 mg/kg，芬太尼1~3 μg/kg，依托咪酯2~4 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg；麻醉維持用丙泊酚4~8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1~0.2 μg/（(kg·min）持續靜脈滴注，0.05 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨間斷靜脈注射。于術畢前15 min靜脈注射5 μg舒芬太尼，待患者可睜眼合作時連接微量泵行術后PCIA 48 h。泵內藥液配制，A組為舒芬太尼1 μg/kg，恩丹西酮8 mg，加生理鹽水溶至100 mL；B組為舒芬太尼1.5 μg/kg，恩丹西酮8 mg，加生理鹽水溶至100 mL。PCIA泵背景劑量2 mL/h，單次自控劑量為0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 鎮痛效果：采用視覺模擬評分（VAS），詢問靜息和運動時（患肢做屈腿動作）評分，0分為無痛，10分為劇痛，<3分為良好，3~5分為基本滿意，>5分為差。鎮靜效果評分：0分，無鎮靜，患者覺醒；1分，輕度鎮靜，偶爾瞌睡，易于喚醒；2分，中度鎮靜，經常瞌睡，易于喚醒；3分，重度鎮靜，瞌睡，難于喚醒。鎮痛期間監測心率、血壓和血氧飽和度，并記錄患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制的發生情況。

1.4 統計學方法 采 用SPSS 11.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。計數資料采用χ2檢驗或確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者術后鎮痛評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。2組患者術后鎮靜評分見表3，B組鎮靜程度明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05），其中2例出現重度鎮靜。2組不良反應比較，均未觀察到嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制，B組有1例發生惡心，2例發生嗜睡。

表2 2組患者術后VAS評分 （ n=20，分，±s）

表2 2組患者術后VAS評分 （ n=20，分，±s）

組別 24 h靜態 動態48 h靜態 動態A組B組t 1.60±0.91 1.20±0.83 1.45 3.75±0.75 3.55±0.88 0.77 1.15±0.74 1.00±0.86 0.59 3.30±0.73 2.85±1.09 0.29

表3 2組患者鎮靜評分比較 （n=20，例）

3 討論

伴隨人口壽命的增長,老年患者接受手術的比例增加。老年患者較高的疼痛評分預示了精神狀態的下降和譫妄風險的升高［1］2746。良好的術后鎮痛可以減輕患者術后的應激反應，降低心肌缺血的發生率，降低疼痛評分和減少肺部并發癥，增強患者早日康復的信心。但臨床上往往由于擔心發生與圍手術期鎮痛有關的并發癥而表現為對老年患者疼痛治療不夠充分，術后如能達到最佳鎮痛、減少因疼痛而致的心血管不良反應，將對手術療效產生積極影響。

目前，術后鎮痛的發展趨勢是患者自控鎮痛（PCA）［2］，患者PCIA具有血藥濃度恒定、鎮痛作用完善、不受麻醉方法和手術區域限制、適應證廣、對患者影響小等優點。PCIA由于其藥物代謝動力學更符合鎮痛藥的特點,可明顯提高鎮痛效果。舒芬太尼在阿片制劑中鎮痛效果最強，臨床效價為芬太尼的5~10倍，鎮痛效果良好，不良反應較少，在術后鎮痛應用中具有獨特的優勢［3］。隨著年齡的增長，大腦對阿片類藥物的敏感性增加，用藥量減少；本身功能減退和疾病的原因使肝、腎功能下降，阿片類藥物和其代謝產物清除率隨之降低，作用時間延長。研究表明舒芬太尼在老年人中的效力接近成人2倍［1］2444，它的PCIA適宜劑量為2 μg/kg［4］，基于此，本文將2種不同劑量的舒芬太尼（1 μg/kg和1.5 μg/kg）用于老年骨科患者的術后鎮痛觀察，結果顯示2組鎮痛效果、滿意度相當，但B組的鎮靜程度明顯高于A組。在阿片類藥物的不良反應中，最引人關注的是呼吸抑制，并且對年老體弱患者應用PCIA鎮痛可能會引起延遲性呼吸抑制。過度的鎮靜往往有潛在的呼吸抑制風險，因此筆者認為舒芬太尼1 μg/kg的鎮痛劑量,可以滿足老齡骨科患者的術后鎮痛需要，不良反應較少，是一個相對安全的鎮痛劑量。

[1]Miller RD.米勒麻醉學[M].第6版.北京：北京大學醫學出版社，2006.

[2]Shama SK,Davis MW.Patient controlled analgesia with a mixture of morphine and droperidol[J].Br J Anaethesth,1993,71(3):435-436.

[3]林傳堯,樂云,柳娟.舒芬太尼術后患者自控靜脈鎮痛的觀察[J].臨床麻醉學雜志,2004,20(1):51.

[4]王雪.不同劑量舒芬太尼術后靜脈自控鎮痛療效觀察[J].吉林師范大學學報（自然科學版），2006，27（3）：89.