早發嚴重冠狀動脈三支病變患者冠心病危險因素的分布及聚集

牛海芳 車京津 邵元霞 甘慧敏

近年來，冠心病（coronary heart disease，CHD）在我國的發病率呈迅速上升趨勢，已成為威脅我國公眾健康的重要疾病。現代生活方式的改變使高血壓病（EH）、糖尿病（DM）、高血脂、肥胖的患者日趨增多，這些CHD危險因素的聚集使冠脈三支病變患者的發病年齡越來越年輕，病變程度越來越重，是導致終末期心力衰竭的主要原因。目前關于早發嚴重冠脈三支病變危險因素流行病學特點的研究尚較少。本文分析了早發嚴重冠脈三支病變患者CHD危險因素的分布及聚集情況，為防治年輕人群冠脈嚴重病變提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續篩選2009年3月—2010年3月天津醫科大學第二醫院心內科因CHD收入院并經冠脈造影證實的早發嚴重冠脈三支病變患者113例作為CHD組，選取同期冠脈造影正常的患者57例（男性>45歲，女性>55歲）作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料采集 入院后統計所有患者的吸煙史、飲酒史、EH史、DM史、CHD家族史、體質量指數（BMI）、心功能等一般情況。患者空腹8 h，次日清晨采取外周靜脈血，測定空腹血糖（FBG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、尿酸（UA）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、纖維蛋白原（Fbg）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）、白細胞（WBC）計數、血小板（PLT）計數等。

1.2.2 各項指標的定義 按照中國成人血脂異常防治指南（2007版），高TC血癥為TC>5.18 mmol/L、高TG血癥為TG>1.70 mmol/L、低HDL-C血癥為HDL-C<1.04 mmol/L，高LDL-C血癥為LDL-C>3.37 mmol/L。按照1999年WHO糖尿病分類診斷標準，DM定義為糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L、FBG≥7.0 mmol/L、糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有明確的DM史。EH定義為收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或有明確的EH史。吸煙定義為有明確的吸煙史者（包括當前正在吸煙、曾經吸煙）及每日吸煙>10支且煙齡>10年。CHD家族史定義為一級親屬中男性CHD發病年齡<55歲，女性CHD發病年齡<65歲。肥胖定義為BMI≥25 kg/m2。根據Framing?ham研究CHD主要危險因素為：EH、DM、吸煙、肥胖、血脂異常（高TG血癥、高LDL-C血癥、低HDL-C血癥）、性別、年齡。已服用降壓藥、降糖藥及調脂藥的患者不停藥。

1.2.3 早發嚴重冠脈三支病變診斷標準 本研究早發定義為CHD發病年齡男性<45歲，女性<55歲[1]。采用Judkins法7個體位造影，按照定量冠脈造影法判斷冠脈狹窄處直徑比狹窄近心端正常冠脈直徑減少的百分比。若左前降支、左回旋支、右冠脈或左主干病變及右冠脈均有面積狹窄≥70%定義為嚴重三支病變。若三支血管光滑、無狹窄則定義為冠脈正常。

1.3 統計學處理 數 據采用SPSS 11.5統計軟件處理，正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，非正態數據采用中位數M（P25，P75）表示，兩樣本均數的比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。危險因素分析用非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

表1 CHD組與對照組臨床資料比較

2 結果

2.1 2組一般情況比較 CHD組TG、BMI、FBG、WBC、UA、左房內徑（LA）、左室內徑（LV）、二尖瓣血流頻譜E峰、A峰最大流速比（E/A）水平、男性、吸煙史、EH、DM及CHD家族史百分比均高于對照組（P<0.05或P<0.01），CHD組左室射血分數（LVEF）、HDL-C低于對照組（P<0.01），2組間LDL-C水平、TC等差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 早發嚴重冠脈三支病變危險因素分析 以冠脈情況是否為三支病變為因變量（冠脈正常為0，三支病變為1），以性別（男性為0，女性為1），有無吸煙史、酗酒史、CHD家族史、EH、DM、肥胖、高TG血癥、高TC血癥、低HDL-C血癥、高LDL-C血癥為自變量（無為0，有為1）進行非條件逐步Logistic回歸分析。結果顯示，男性、CHD家族史、高TG血癥、DM是早發嚴重冠脈三支病變的危險因素，見表2。

2.3 早發嚴重冠脈三支病變CHD主要危險因素聚集分析 CHD組與對照組危險因素聚集情況的分布存在差異（P<0.01），且存在多個危險因素聚集現象。危險因素個數<3時，對照組患者比例高于CHD組；>3時，低于CHD組，見表3。

2.4 不同性別早發嚴重冠脈三支病變的危險因素比較 本資料按性別分亞組分析顯示男性2組間吸煙史、CHD家族史、BMI、HDL-C差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。女性2組間DM、EH、TG、HDL-C差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表4。

表2 早發嚴重冠脈三支病變危險因素的Logistic回歸分析

表3 早發嚴重冠脈三支病變患者CHD主要危險因素聚集情況 例（%）

表4 不同性別早發嚴重冠脈三支病變的危險因素比較

3 討論

Framingham心臟研究已證實高LDL-C血癥是CHD的獨立危險因素。隨后的臨床試驗證實降低LDL-C無論在一級預防[2]還是二級預防[3]中都能顯著降低心血管病發病風險。而本研究2組之間LDL-C水平差異無統計學意義，原因可能為CHD組入院時急性應激狀態降低了LDL-C水平，但CHD組LDL-C水平仍高于目標值（2.6 mmol/L），因此本研究支持對具有多種危險因素的年輕嚴重冠脈三支病變患者積極強化降低LDL-C治療[1]。

本研究CHD組與對照組相比TG水平升高，HDL-C水平下降，性別分層分析顯示CHD男女組HDL-C均低于對照組。多因素分析也顯示高TG血癥是早發嚴重冠脈三支病變的危險因素。低HDL-C雖納入了多因素回歸方程（P=0.054），但是否可判斷為早發嚴重冠脈三支病變的危險因素需增大樣本量進一步探討。近年來，以高TG血癥及低HDL-C血癥為特征的剩留心血管風險越來越受到重視。Hausenloy等[4]報道升高HDL-C可降低2型DM患者心血管風險，HDL-C每升高0.03 mmol/L，心血管病發病風險可降低2%~3%。臨床試驗證實他汀類藥物聯合貝特[5]或煙酸[6]類藥物能全面改善血脂異常。本研究結果提示對早發嚴重冠脈三支病變的患者在重視LDL-C達標的同時，也要重視高TG血癥、低HDL-C血癥的治療，在他汀類藥物治療的基礎上，聯合貝特類藥物或煙酸來綜合防治血脂異常，可減少心血管事件的風險。

既往研究報道不同性別CHD主要危險因素存在差異，本研究也顯示男性CHD組吸煙史、CHD家族史比例及BMI高于對照組，HDL-C水平低于對照組，而女性CHD組DM、EH比例及TG水平高于對照組，HDL-C水平低于對照組。一項Meta分析也顯示女性DM患者發生致死性CHD的相對風險比男性非DM患者高50%[7]。還有研究報道高TG血癥和低HDL-C血癥是老年女性CHD死亡的獨立預測因素[8]。因此不同性別的患者應采取不同的預防措施，對女性更應注重血糖、血脂及血壓的監測，而男性則更應強調生活方式的改善。

本資料中CHD組有78.8%患者CHD主要危險因素個數>3，提示在早發嚴重冠脈三支病變患者中危險因素呈聚集現象。Acharjee等[9]報道DM、高TG血癥、肥胖等傳統心血管危險因素及C反應蛋白、DM前期等非傳統危險因素聚集能增加主要心血管不良事件的發生。本研究如再入選一些非早發的嚴重三支病變患者，對比其危險因素聚集與早發嚴重三支病變危險因素聚集的異同，或監測早發嚴重三支病變患者是否存在新的危險因素（同型半胱氨酸、脂聯素、炎癥因子、瘦素等）聚集情況，將對預防早發嚴重冠脈三支病變帶來更深層的指導意義。由于時間限制及本研究是回顧性研究，住院期間并沒有行相關常規檢查項目，有待以后進一步探討。本資料CHD組較對照組心臟收縮功能下降，嚴重影響患者的生活質量，因此對具有多重危險因素的患者應做好CHD危險因素的前期預防[10]，提倡良好的生活習慣，控制血壓、監測血脂、血糖，積極發現DM前期的空腹血糖調節受損及糖耐量減低情況，從而有效遏制CHD發病率不斷增加及發病年齡年輕化的趨勢。

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