急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變黃斑區形態學改變與視功能的關系*

路 露 徐延山 李 巖 亢 雷 解士勇

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central se?rous chorioretinopathy，CSC）是一種常見并累及黃斑部的疾病?；颊咭灾星嗄隇橹?，男性多見，常自覺患眼不同程度視力下降或視物變形，伴色覺改變，中心或旁中心相對或絕對暗點，對強光刺激不耐受。本病有自限性，但易復發，部分患者因反復發作導致中心視力明顯下降,最終視功能不能恢復正常。目前有關急性CSC患者的黃斑區形態學改變對視功能變化影響的研究尚少，本研究應用光學相干斷層掃描（OCT）及多焦視網膜電圖（mfERG）對36例（36只眼）CSC患者的黃斑區形態學改變及視功能變化關系進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月—2010年10月于天津市眼科醫院就診并經眼底熒光血管造影（fundus fluorescein an?giography,FFA）檢查確診為CSC的患者36例（36只眼），男30例（30只眼），女6例（6只眼），年齡26~56歲，平均（41.50±5.81）歲。所有患者均為急性期，病程<3個月；均采用國際標準視力表行最佳矯正視力（the best visual acuity，BCVA）檢查，裂隙燈檢查眼前節，散瞳后直接檢眼鏡、雙目間接檢眼鏡檢查眼底，應用Canon CR6-45NM彩色眼底照相機拍攝眼底彩色照片，德國Heidelberg HRAⅡ型眼底熒光血管造影機行熒光素眼底血管造影。排除標準：患青光眼、高度近視或其他眼底??；曾接受任何內眼手術或激光治療者；患眼BCVA<0.3、屈光度>±3.00 DS、不能中心固視者；合并糖尿病、高血壓及腎病等全身疾病影響視網膜和脈絡膜者；屈光間質嚴重混濁者；因全身狀況不能配合完成各項檢查者。本研究均得到患者的知情同意。

1.2 mfERG檢測 應用德國羅蘭公司（ROLAND CONSULT）生產的RETI Scan multifocal ERG Version系統。mfERG檢查遵循國際臨床視覺電生理學會標準化要求。所有患者檢查前用0.5%復方托品酰胺滴眼液充分散瞳，普通室內光線下適應15 min，避免強的曝光，如患者預先接觸強的陽光或眼底照相則適應時間延長。0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液結膜表面麻醉。采用JET單極角膜接觸電極記錄，參考電極和地電極為銀-氯化銀盤狀皮膚電極，參考電極置于患者受檢眼外眥處，地電極置于前額貼近發跡處中央。對側眼嚴密遮蓋，以避免受到光照產生電反應。檢查過程中應用眼前攝像系統實時監測眼球注視情況，如出現眼球運動、角膜接觸鏡進氣泡、瞬目等情況，隨時終止檢查并重新開始記錄該節段，記錄選用一階波形和反應數值。記錄參數：放大倍數×10 000，刺激器平均亮度120 cd/m2，對比度96%，低頻截止頻率10 Hz，高頻截止頻率100 Hz，幀頻率為60 Hz。受檢眼注視固視視標，固視視標選用十字交叉型。應用CRT刺激器，采用隨離心度增大而增大的61個黑白交替的六邊形陣列刺激圖形，刺激時間為6 min 16 s，分8段進行，每段47 s。從系統軟件中提取對應于各個刺激單位的一階反應波形，以中心凹為中心的同心圓排列的5個環反應波，分析P1（第一個正波）、N1（第一個負波）的反應密度（nV/deg2）和潛伏期（ms）。P1、N1的潛伏期為從刺激開始至該波波峰的時間，P1的反應密度是從N1波波谷到P1波波峰的電位值除以刺激單元面積所得值，N1的反應密度是從基線到N1波波谷的電位值除以刺激單元面積所得值。

1.3 OCT測量 應 用美國Optovue公司生產的RTVueFD—OCT對患者黃斑區進行掃描檢查?；颊呷∽?，調整下頜架于舒適位置，被檢查眼注視鏡頭內的注視點。以患者黃斑中心凹為中心，采用線性掃描聯合快速切片及地形圖掃描模式。檢查參數：掃描深度2 mm，軸向分辨率5 μm。將圖像存儲于計算機，并采用機器自帶分析軟件對神經上皮層脫離高度、水平脫離范圍及黃斑體積進行測量和分析處理。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x ±s）表示，患者BCVA與OCT各指標間相關性采用Pearson相關分析。患者BCVA與mfERG各指標間、OCT與mfERG相應指標間相關性采用Spearman相關分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者BCVA與OCT各指標的相關分析 患者的BCVA為0.3~1.0，平均（0.65±0.19）。在OCT檢查中CSC表現為單純的神經上皮層漿液性脫離、單純的色素上皮脫離以及神經上皮層伴色素上皮層脫離。神經上皮層脫離高度（307.64±104.11）μm、神經上皮層脫離水平范圍（3 087.80±1 266.51）μm，均與BCVA呈負相關（r分別為-0.922和-0.896，均P<0.001）；黃斑體積為（7.73±1.24）mm3，與BCVA無相關（r=0.014，P=0.935）。

2.2 患者視力與mfERG各指標的相關分析 急性CSC患者的mfERG N1波1、2環的反應密度與BCVA呈負相關，P1波1~3環潛伏期、N1波2環的潛伏期與BCVA呈負相關，差異均有統計學意義（P<0.05）,見表1、2。

表1 N1波潛伏期和反應密度與視力的相關分析

表2 P1波潛伏期和反應密度與視力的相關分析

2.3 OCT各指標與mfERG各指標的相關分析 N1波2環、P1波1環的潛伏期與神經上皮層脫離高度呈正相關（均P<0.05）。N1波1環、N1波3~5環、P1波2~5環的潛伏期及N1波、P1波1~5環的反應密度與神經上皮層脫離高度均無相關（均P>0.05）。N1波、P1波1~5環的潛伏期和反應密度與神經上皮層脫離水平范圍、黃斑體積均無相關（均P>0.05），見表3~6。

表3 N1波潛伏期與神經上皮層脫離高度、水平范圍及黃斑體積的相關分析

表5 P1波潛伏期與神經上皮層脫離高度、水平范圍及黃斑體積的相關分析

表6 P1波反應密度與神經上皮層脫離高度、水平范圍及黃斑體積的相關分析

3 討論

CSC是以眼底后極部黃斑區或附近視網膜神經上皮局限性漿液性脫離，伴有或不伴有視網膜色素上皮的脫離為特征的常見眼底病；CSC眼底鏡下可見黃斑或其附近有以圓形或類圓形境界較清晰的神經上皮層淺脫離，中心凹反射消失；FFA顯示逐漸擴大的炊煙狀或墨跡樣高熒光點。CSC病因和發病機制至今尚未完全清楚。有研究認為CSC常由精神緊張和過度疲勞等誘發，特別是A型性格者[1]。亦有研究報道CSC可能與交感神經和副交感神經受損有關[2]。近年來隨著吲哚青綠血管造影（ICGA）的廣泛應用，已經證實CSC的神經上皮層下積液與脈絡膜毛細血管的通透性增強有關。既往CSC研究主要集中在 FFA[3]、對比敏感度[4]、OCT[5]及傳統視網膜電圖等方面。也有研究將mfERG應用于CSC[6]，但關于mfERG聯合OCT應用于CSC的研究并不多。本研究聯合應用OCT和mfERG檢測對CSC患者的黃斑區形態學改變和視功能改變進行分析。

RTVueFD-OCT采用光學相干成像原理對視網膜進行橫斷面掃描顯示出視網膜組織的細微結構[7]，在活體上可獲得類似眼組織病理學的影像，定量地對視網膜結構進行測量和分析。本研究應用RT?VueFD-OCT觀察急性CSC患者黃斑區形態學改變，測量出神經上皮層脫離高度、神經上皮層脫離水平范圍與黃斑體積，分析與BCVA的相關性。結果顯示，神經上皮層脫離高度、神經上皮層脫離水平范圍與BCVA呈負相關，而與黃斑體積無相關，表明神經上皮層脫離越高，水平范圍越廣，BCVA越差，與Lida等[8]的研究結果一致。急性CSC患者的BCVA與神經上皮層脫離高度和水平范圍呈負相關，考慮可能與黃斑漿液性視網膜脫離、視細胞外節與視網膜色素上皮細胞絨毛突不能正常定向性生理嵌合的程度有關。但Yip等[9]的研究結果與本研究并不一致，其認為OCT檢測的神經上皮脫離高度、神經上皮脫離水平范圍及黃斑體積與BCVA無相關，可能是由于Yip等研究應用的時域OCT與本研究應用的頻域OCT設置的參數與參考值范圍均不相同所致。

mfERG作為一種定量無創視功能檢查技術已成為眼科臨床檢查的常規手段。mfERG可以在較短時間內客觀地記錄視網膜后極部30°區域的反應波形N1波、P1波的振幅值、反應密度及潛伏期，對被檢測部位每一局部區域視網膜功能進行分析，通過各波指標變化對異常視網膜功能區域進行定位，并在三維圖形上直觀反映出來，特別是一階平均反應數值反映了視網膜感光細胞的功能，可用于定量檢測黃斑區功能。本研究結果顯示，CSC患者的N1波1、2環的反應密度與BCVA呈負相關，N1波2環、P1波1~3環潛伏期與BCVA呈負相關，反映了CSC的視功能損害范圍不僅在中心凹，而且旁中心凹功能也出現障礙。mfERG的N1波、P1波各環的反應密度與OCT所測的各個指標均無相關，提示急性CSC患者的神經上皮層與色素上皮層間的液體量對mfERG各波的反應密度并不會產生很大的影響。由于潛伏期主要反映神經突觸傳遞的變化，與感光細胞的傳導功能有關，結果中N1波2環、P1波1環的潛伏期與神經上皮層脫離的高度呈正相關，表明神經上皮層脫離的高度越高，對相應區域的感光細胞的傳導功能影響越大。

綜上所述，CSC患者黃斑區神經上皮脫離的高度可能是影響黃斑區功能的變化的主要因素。因此對急性CSC采取積極的治療措施促進黃斑區液體的吸收，盡快降低黃斑區神經上皮脫離的高度有助于CSC患者視功能的恢復。

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