甘精胰島素控制危重患者血糖的療效觀察

許山冬嶸,孫 云

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院,江蘇常州,213001)

如今越來越多的研究證據支持強化胰島素治療嚴格控制危重癥患者的血糖于正常水平,能改善危重癥患者的預后[1]。但同時有研究證實嚴格控制血糖于正常水平,會增加低血糖的發生,從而給患者帶來致命性的危害[2]。新一代長效胰島素“甘精胰島素”,皮下注射后可維持24 h以上,血藥濃度平穩,無峰值現象,較好模擬基礎胰島素分泌,能減少低血糖的發生。本研究觀察比較了甘精胰島素和常規胰島素對危重癥患者預后的影響及低血糖的發生。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年8月～2010年8月收住于本院ICU的危重癥患者 194例,所有患者 APCHEⅡ評分平均為(14.6±3.2)分;入住ICU當天隨機抽取靜脈血監測血糖均>11.1 mmol/L。所有患者既往無糖尿病病史,患者平均年齡(51±13)歲。將以上患者隨機分為甘精胰島素治療組1(48例),甘精胰島素治療組2(49例)和常規胰島素治療組1(46例),常規胰島素治療組2(51例)。

1.2 治療方案

所有患者均給予50 U胰島素加入50 mL等滲鹽水中,用微量泵控制胰島素用量。甘精胰島素治療組:控制血糖48 h后,計算出前24 h靜脈輸注胰島素總量,然后將總量的70%作為甘精胰島素(來得時,賽諾菲一安萬特公司)用量,夜間皮下注射1次/d,根據血糖情況每天調整胰島素劑量,使血糖至目標范圍。常規胰島素治療組:持續用微量泵控制胰島素用量,使血糖至目標范圍。血糖監測:先每2 h監測血糖。48 h后改為每4 h監測血糖。在觀察期間,所有患者根據病情需要,給予營養支持,盡可能早地恢復腸內營養支持。甘精胰島素組1和常規胰島素組1,目標血糖為6.1～8.3 mmol/L;甘精胰島素組2和常規胰島素組2,目標血糖為4.4～6.1 mmol/L。

2 結 果

當目標血糖相同,甘精胰島素組與常規胰島素組的感染發生率、住院時間和ICU滯留時間、住院費用、住院病死率均無顯著差異(P<0.05),表 1、2。

表1 目標血糖為6.1～8.3 mmol/L,兩組患者并發癥和預后比較

表2 目標血糖為4.4～6.1 mmol/L,兩組患者并發癥和預后比較

目標血糖6.1～8.3 mmol/L時常規胰島素組有4例(8.7%)患者并發了低血糖,甘精胰島素組無低血糖發生,兩組間有顯著性差異(P<0.01);目標血糖4.4～6.1 mmol/L時常規胰島素組有8例(15.7%)患者并發了低血糖,甘精胰島素組1例(2%),兩組間有顯著性差異(P<0.01)。

各組低血糖率比較:甘精胰島素組1(n=48例),低血糖率0例;常規胰島素組1(n=46例),低血糖率4例(8.7%);甘精胰島素組2(n=49例),低血糖率1例(2%);常規胰島素組2(n=51例),低血糖率8例(15.7%)。

3 討 論

危重癥患者由于應激、激素水平升高,常出現高血糖。在實驗動物模型中,嚴重高血糖(通常血糖>13.9 mmol/L)可引起免疫功能降低、氧化應激增加、內皮功能障礙、炎性反應因子增多、促凝狀態,對血管、血流動力學和免疫系統造成有害影響[3]。應激性高血糖如未控制,容易導致多種并發癥(如水、電解質紊亂),增加感染及臟器衰竭的發生率。自2001年Van den Berghe等[4]報道強化胰島素治療能顯著降低外科危重癥患者病死率以來,強化胰島素治療在膿毒癥患者中的作用受到了廣泛重視,被譽為過去10年膿毒癥治療的重大新進展之一。但目前就強化胰島素治療的療效及其機制,尚有較多的爭論,特別是嚴格控制血糖導致低血糖的發生率增加,而低血糖可誘發急性心、腦血管事件,帶來致命性危害,也讓許多學者對是否有必要嚴格控制血糖于正常水平提出質疑[5]。歐美近年幾項多中心、大樣本 RCT研究(VISEP,GLUCONT ROL等)都不幸因過高的嚴重低血糖(血糖<2.2 mmol/L)發生率(>17%)而被迫提前中止,即使是Van den Berghe等發表的第2項(內科)危重患者研究中,嚴重低血糖發生率也高達18.7%,這使得嚴格血糖控制這一推薦陷入了贊成與反對均有強力證據支持的“兩難境地”。其焦點問題是降低治療過程中的低血糖發生率。

甘精胰島素(Glargine)是利用大腸桿菌通過重組DNA技術而生產的一種胰島素類似物,其在A鏈21位的天冬氨酸被甘氨酸所代替,并且在B鏈的30位加了2個精氨酸,因而分子結構穩定,在中性PH溶液中的溶解度低,可在弱酸環境(pH 4.0)下完全溶解,甘精胰島素經皮下注射后,在皮下形成微細沉積物,可持續釋放少量釋放甘精胰島素,此外,能形成穩定的六聚體,增加分子間的結合力,進一步延緩溶解和吸收的時間,起到長效的作用,其降糖作用持續24 h,血藥濃度平穩,沒有峰值,為機體提供了相當穩定的基礎胰島素供應[6]。

本研究通過對照比較,來觀察用甘精胰島素調控重癥監護病房患者的血糖水平,對患者預后的影響及低血糖的發生。本研究結果顯示:當目標血糖相同,甘精胰島素組與常規胰島素組的感染發生率、住院時間和ICU滯留時間、住院費用、住院病死率均無顯著差異。但目標血糖6.1～8.3 mmol/L時,常規胰島素組有4例(8.7%)患者并發了低血糖,而甘精胰島素組無低血糖發生,兩組間有顯著性差異;目標血糖4.4～6.1mmol/L時,常規胰島素組有8例(15.7%)患者并發了低血糖,而甘精胰島素組僅1例(2%),兩組間有顯著性差異。說明用甘精胰島素控制血糖對危重患者預后影響與常規胰島素相仿,但甘精胰島素能顯著降低低血糖的發生率。其機制可能是常規胰島素治療多選擇速效胰島素,但速效胰島素吸收快、代謝快及作用維持時間短。故不能持續穩定控制血糖。危重癥患者由于病情危重,大部分患者每天攝取碳水化合物較少,因此必須提供適量的基礎胰島素控制血糖。而甘精胰島素是人胰島素的類似物,分子結構穩定,具有分解慢、吸收慢、作用時間長及無峰值等特點。其降糖作用持續24 h,從藥代動力學角度可見,其較常規胰島素更加符合生理基礎胰島素分泌,使血糖得到理想控制。

評價強化胰島素治療的療效時,我們不但要看到感染等并發癥的下降,而且還要特別關注低血糖的發生。盡可能地避免低血糖的發生,及時糾正低血糖,避免產生嚴重的不良后果[7]。這是臨床強化胰島素治療的應用前提。在本研究中,雖然嚴格控制血糖組患者的低血糖發生率明顯增加,但甘精胰島素組比常規胰島素組的發生率明顯降低,說明使用甘精胰島素控制血糖的安全性值得重視及進一步研究。

[1]Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill[J].N Eng J Med,2001,345(19):1359.

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[3]Dellinger R P,Cadet J M,Masur H,et al.Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee.Surviving sepsis campaigu guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004,32(3):858.

[4]Nelea M G,Van der Meer jw,Kullberg B J.Sepsis—theory and therapies[J].N Eng J Med,2003,348(16):1600.

[5]Orford N R.Intensive insulin therapy in septic shock[J].Crit Care Resuse,2006,8:230.

[6]高劍坤,蔡紹皙,范 開,等.2種新型基因工程長效人胰島素類似物[J].中國新藥與臨床雜志,2007,26(7):548.

[7]Clement S,Braithwaite S S,Magee M F,et al.Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals[J].Diabetes Care,2004,27(2):553.