不同時間窗進行腦梗死溶栓治療的療效及安全性觀察

陳其元,嚴 嚴,王建明

(江蘇省建湖縣人民醫院神經內科,江蘇建湖,224700)

溶栓治療是急性缺血性腦卒中的有效的早期治療方法之一,關于急性腦梗死溶栓治療的時間窗,一般認為是在3～6 h[1]或更長[2-3],而目前最新版教科書定義為3 h[4]。為進一步探討溶栓不同時間窗內溶栓治療的療效和安全性的差異,現對本院2001～2006期間施行溶栓治療的64例腦梗塞患者按其溶栓治療開始的時間進行回顧分析。

1 對象與方法

64例患者中男 41例,女 23例,年齡49～75歲;發病時間均小于6 h,且癥狀持續大于0.5 h;神經系統癥狀及體征均符合腦梗死,頭顱CT未見出血及早期梗死影像,無明顯軟化灶(非責任病灶的小腔梗死除外),患側肢體肌力3級以下,意識清楚或輕度嗜睡,血壓控制在180/110 mmHg以下;本人或家屬簽署知情同意書。既往無顱內出血史,近3個月無心肌梗死、腦梗死及出血性疾病史,無嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病,血小板>100×109/L。按癥狀發生至靜脈溶栓治療開始的時間間隔分為2組:3 h內組(甲組)及3～6 h組(乙組)。其中甲組23例,男15例,女8例,平均年齡58.1歲;乙組41例,男26例,女15例,平均年齡59.5歲。

兩組治療方法相同,均予尿激酶100萬U加入0.9%氯化鈉溶液100 mL于30 min內靜脈滴注完畢,溶栓24 h后給予拜阿司匹林300 mg每晚1次治療兩周,后改為100 mg每晚1次維持;溶栓同時予以依達拉奉30 mg靜滴,并以相同劑量每日1次,連用2周,進行抗自由基腦保護治療。其余輔以脫水降顱壓、中藥活血化淤以及血壓、血糖、血脂的管理。所有患者均于溶栓后24左右復查顱腦CT,明確梗死病灶的部位及范圍,有無顱內出血。

2 結 果

兩組治療前及治療后各時間點CSS評分比較,甲組神經功能恢復情況于各時間點均優于乙組(P<0.05),見表1。

甲組23例,死亡 2例,死亡率8.70%;乙組41例,死亡6例,死亡率14.63%。2組差異無顯著意義(P>0.05)。

甲組出血2例,其中上消化道出血1例,經積極救治后存活,癥狀性腦出血1例,死亡;乙組出血并發癥5例,3例大量腦出血,均死亡。另1例少量腦出血、1例消化道出血,經積極救治存活。兩組出血率及死亡率乙組大于甲組,但其差距無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組治療前及治療后各時間點CSS評分( ±s)

表1 兩組治療前及治療后各時間點CSS評分( ±s)

＊P<0.05;＊＊P<0.01。

組別 例數 溶栓前 溶栓后24 h 1周 2周甲組 21 25.2±2.5 16.3±2.8 13.1±3.3 11.2±2.6乙組 35 23.9±2.718.1±3.0＊＊ 14.8±2.7＊ 12.8±3.1＊

3 討 論

目前溶栓所用的主要藥物有尿激酶及重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tpA)等。本研究中所用的尿激酶是一種腎臟分泌的胰蛋白酶樣絲氨酸蛋白酶,是臨床常用的溶栓藥物,與r-tpA相比,其安全性及有效性方面可能有所不及[5],但后者價格比較昂貴,推廣也受到一定程度的限制,尤其在基層醫院,尿激酶仍然是缺血性腦卒中溶栓治療的一線用藥。

急性缺血性卒中的療效源于其在一定的時間內對缺血半暗帶腦組織血供的恢復,因此治療越早,其神經功能恢復越理想。我們的研究觀察到,甲組經治療后神經功能恢復情況較乙組好(P<0.05),與文獻報道相符[6]。

在獲得療效的同時,溶栓治療也會引起出血,尤其是腦出血,其原因可能有:缺血后血管壁損傷,當血管再通,恢復血流后會引起血液外滲;繼發纖溶及止血、凝血功能障礙;血流再通后灌注壓增高[5]。作者觀察到,因為缺血時間相對較長,血管壁的缺血壞死較嚴重,乙組經溶栓治療,血管再通后出血并發癥的發生率較甲組高,出血致死亡的比例也較甲組高,但尚未達到統計學顯著性,這可能與觀察病例過少等有關,尚有待進一步的觀察。

腦梗死溶栓治療的時間窗的確定尚有待進一步觀察研究,就本文觀察到的結果,溶栓治療應當盡可能于3 h內進行,以收到更好的效果和避免并發出血。但對于較為嚴重的缺血性腦卒中患者,尤其是危及生命的后循環梗死的患者,發病在3～6 h的治療,在認真權衡利弊的基礎上,患者家屬充分知情同意并積極要求,就其療效及安全性而言,進行靜脈溶栓治療還是可以考慮的。

[1]饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].衛生部疾病控制司,中華醫學會神經病學分會,2005:43.

[2]Baron J C,von Kummer R,del Zoppo G J.Treatment of acute ischemic stroke.Challenging the concept of a rigid and universal time window[J].Stroke,2004,26(12):2219.

[3]董閩田,鄭德泉,林錦標,等.磁共振血管成像評定靜脈溶栓治療急性腦梗死療效的價值[J].臨床神經病學雜志,2009,22(1):62.

[4]賈建平.神經病學.第 6版.北京:人民衛生出版社,2008:182.

[5]袁亮方,張 紅.尿激酶治療腦梗死的現狀與未來地位[J].海南醫學,2008,19(7):126.

[6]李德云.急性腦梗死早期影像學診斷及不同時間窗尿激酶靜脈溶栓治療100例分析[J].蚌埠醫學院學報,2008,33(2):189.