水合氯醛在兒童口腔診療中的制動應用探討

戴 杰 林亞琴 盧 妤 婁 震 ( 浙江省臺州醫院 37000; 臨海市第一人民醫院)

兒童口腔治療時不能配合一直是兒童口腔醫務工作者所面臨的頭痛問題。口腔科醫生對兒童進行各項檢查和治療時，最基本的要求就是制動，但絕大多數兒童有心理緊張和恐懼感，不能主動配合。以往我們采用強制的方法進行治療，但這不僅加深了患兒對口腔科治療的恐懼感，更加劇了患兒的對抗行為，致使各項診療容易出現意外、治療質量下降等。為此，我中心對不同年齡患兒分別采用水合氯醛口服、灌腸給藥鎮靜制動，以觀察其效果。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2006年8月至2009年12月，我中心因不能配合而無法進行口腔診療操作的患兒409例；所有患兒均無系統性疾病、無神經精神疾病、無藥物過敏史等影響治療的因素；主要來源于舌系帶短縮矯正術、頜面部外傷及拆線、外科手術術后拆線(如黏液囊腫術后等)、牙齒外傷固定、影像學檢查(X線檢查、B超檢查、CT檢查等)及口腔綜合治療等。409例中男226例，女183例；嬰兒134例，幼兒146例，學齡前兒童129例。

1.2 分組 按年齡將其分為嬰兒組、幼兒組和學齡前組。再將三組患兒分為水合氯醛灌腸給藥組(灌腸組)與水合氯醛口服給藥組(口服組)：嬰兒組的灌腸組63例，口服組71例；幼兒組灌腸組77例，口服組69例；學齡前組灌腸組73例，口服組56例。三個不同年齡組各自的灌腸組與口服組的一般資料相似。

1.3 實施方法

1.3.1 灌腸給藥方法 按0.3～0.5ml/kg體重計算所需的10%水合氯醛液量，選用2ml或5ml一次性注射器，準確抽吸所需10%水合氯醛并連接頭皮針膠管(去掉針頭)，加溫(40℃左右)0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)稀釋為30ml/L備用。患兒取側臥位，妥善固定并分開其臀部，顯露肛門，用棉簽蘸液狀石蠟潤滑頭皮針膠管前端，將膠管插入患兒肛門(根據年齡段選用肛管插入長度)，注射器頭向下，使藥液緩緩流入，用紗布輕揉肛門處，留置導管3～5min，以利于藥物吸收。囑家屬使患兒平臥，患兒哭鬧時固定其臀部利于藥液保留于直腸內。

1.3.2 口服給藥方法 用2ml或5ml一次性注射器，抽吸所需的l0%水合氯醛后去掉針頭。囑家長抱起患兒，斜臥于懷中，頭部抬高，在患兒平靜時持注射器沿其口角緩慢注入藥物，當患兒吞咽后將手松開，使患兒坐起，輕拍背部。患兒如哭鬧，稍待片刻后再用同樣方法注入，直到藥物注完。注意勿在患兒哭鬧時強行注入，以免誤吸，引起嗆咳、窒息。

1.4 觀察指標 所有患兒圍術期監測心率、呼吸頻率、氧飽和度，并記錄藥物起效時間、有無不良反應，評價患兒給藥前后的鎮靜評分、治療依從性，同時準備好氣管插管、吸痰等準備。檢查和治療結束后囑使患兒平臥，保持呼吸道通暢，并觀察至蘇醒。在患兒完全清醒后方可離院。

1.5 評價指標

1.5.1 效果 顯效：給藥后患兒安靜入睡，四肢松軟，配合良好，能順利完成檢查治療；有效：給藥后患兒嗜睡，能接受檢查治療，但有時有輕微躁動；無效：給藥后仍有哭鬧、恐懼、暴躁等拒絕反應，仍不配合檢查治療。

1.5.2 Ramsay鎮靜評分 1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態，但可喚醒；5分：呼吸反應遲鈍；6分：深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。

1.5.3 Franld治療依從性評價 完全拒絕(1分):拒絕治療，用力哭鬧，極度恐懼，有明顯的拒絕治療的動作、言語及表情；相對拒絕(2分):可以接受治療但不情愿，有不明顯地拒絕治療情況出現；相對配合(3分):可以接受治療，表現謹慎小心，不能完全主動配合；完全配合(4分):主動接受治療，與醫生關系融洽，能積極參與到治療過程中。1.5.4 不良反應 主要看有無嘔吐等胃腸道反應及誤吸、嗆咳等。

2 結果

2.1 制動效果(表1)

表1 不同給藥方法制動效果比較 [例(%)]

由表1可見，嬰兒組口服給藥優于灌腸給藥，且差異有統計學意義(χ2=15.35，P＜0.01);幼兒組及學齡前組灌腸給藥優于口服給藥，差異亦有統計學意義(χ2=9.67、27.89，P＜0.01)。提示嬰兒宜選用口服，幼兒及學齡前患兒宜選用灌腸法給藥。

2.2 起效時間(表2)

表2 不同給藥方法起效時間比較 [例(%)]

由表2可見，嬰兒組、幼兒組、學齡前組間各自的兩種不同給藥方法，其起效時間差別均不大，差異無統計學意義(χ2=1.87、4.54、5.38，P＞ 0.05)。

2.3 不同給藥方式用藥前后鎮靜及治療依從性比較(表3)

表3 不同給藥方式用藥前后鎮靜及治療依從性比較 (分，s)

表3 不同給藥方式用藥前后鎮靜及治療依從性比較 (分，s)

鎮靜評分 治療依從性用藥前 用藥后 用藥前 用藥后灌腸組 2131.0±0 2.7±0.6 1.2±0.5 3.0±0.4口服組 1961.0±0 2.5±0.7 1.2±0.4 2.9±0.5 t，P 0，＞0.05 3.09，＜0.01 0，＞0.05 2.22，＜0.05組 別 例數

由表3可見，用藥前兩組的鎮靜及治療依從性評分差別不大，差異均無統計學意義；用藥后兩組上述評分均較用藥前有明顯升高，但灌腸組高于口服組，兩組間差異有統計學意義。

2.4 不同給藥方式不良反應發生情況 灌腸組213例無胃腸道反應發生，僅有其他不良反應5例(2.3%)。口服組196例發生胃腸道反應33例(16.8%)，其他7例(3.6%)。

3 討論

水合氯醛是作用于中樞神經系統的一種鎮靜催眠藥物，起效時間短，用藥相對安全而有效，廣泛用于兒童口腔診療中的制動。水合氯醛溶液口服給藥的優點是：操作簡單，適合醫院及診所進行，可減少過敏反應的發生[1]。缺點是：藥物起效時間及維持時間較灌腸組延長，溶液刺激性較強，味苦，有臭味，口感較差，口服患兒依從性差，胃腸吸收難以預測，很難確定適宜劑量[1]。

本次研究結果表明，嬰兒組的口服給藥制動效果明顯優于灌腸給藥。筆者分析，嬰兒由于自制力差，灌腸后常將藥液排出，達不到制動效果。因其感知力與味覺功能也較差，口服水合氯醛患兒更容易接受，故建議嬰兒首選口服用藥途徑。但應注意，口服給藥其胃腸道反應發生率高，本次研究結果亦是如此。因此，口服使用中應注意惡心、嘔吐、上腹部不適等胃腸道反應，故應避免空腹服藥，可用溫開水稀釋后服用，以減輕對胃黏膜的刺激。使用過程中還應注意，口腔科檢查及治療因位于口腔內，常產生出血、涎液增多及較多沖洗液等不利因素，在操作過程中應注意止血和吸引，以減少誤吸、嗆咳的發生。

本次觀察的幼兒及學齡前兒童，在口服給藥時雖已加入果汁或蜜糖以掩蓋其難聞的味道，部分患兒也會出現嘔吐，有些病例還出現反復嘔吐，有時需二次喂藥或多次喂藥，雖然最終達到了目的，但所用時間卻很長，順應性也較差。另外，由于反復嘔吐需多次補充給藥，易致用藥量不準確，稍有不慎會引起過量、中毒。經灌腸給藥患兒痛苦較小，雖有部分患兒或家長不合作，但可避免上述問題，一次成功率高，用藥準確，常能迅速達到鎮靜目的[2]。另外，由于給藥劑量少且溫度接近肛溫，不易造成不適和誘發排便反射。與體溫相近的水合氯醛稀釋液灌腸后，很容易通過腸道吸收入血，在短時間內即可進行手術，可提高醫生的工作效率，同時減少了患兒在治療時的痛苦。但應注意的是，灌腸給藥最好在醫院進行而不是口腔診所[1]。

水合氯醛治療量不易發生呼吸抑制，無延遲作用及藥物蓄積性，并發癥少，鎮靜效果與咪噠唑侖等藥物無明顯差別[3]，無需專門的麻醉設備及麻醉醫生，費用低，可廣泛采用于兒童口腔診療中。但大劑量使用水合氯醛能抑制心肌收縮力，并抑制延髓的呼吸和血管運動中樞，對肝腎也有損害，故對已有肝、腎、心功能嚴重障礙者禁用。有文獻報道使用水合氯醛可導致過敏、血尿、血便、中毒致頻發室性過早搏動等，故使用水合氯醛時應詳詢病史，明確有無禁忌，嚴格控制服藥劑量，注意術中術后檢測，避免嚴重并發癥發生。

綜上，我們認為在兒童口腔的診療中，嬰兒水合氯醛口服給藥制動效果好于灌腸；但幼兒及學齡前兒童灌腸給藥制動效果明顯優于口服給藥。

[1]Chadwick BL，Hosey MT.Child taming：how to manage children in dental practice[J].Quintessence，2003:127.

[2]琚愛菊，金莉蕓，徐月芬.影響小兒水合氯醛保留灌腸有效性的因素及護理[J].護理學報，2008，15(3):21-22.

[3]Kantovitz KR，Puppin-Rontani RM，Gaviao MB.Sedative effect of oral diazepam and chloral hydrate in the dental treatment of children[J].J Indian Soc Pedod Prev Dent，2007，25(2):69-75.