小劑量麻黃堿聯合羥乙基淀粉擴容在經皮腎鏡碎石術麻醉中的應用效果

和偉易 胡東軍 唐蘭芳 孫 濤 李 平 ( 寧波市泌尿腎病醫院 315100)

經皮腎鏡碎石術(PCNL)因其取石速度快、結石取凈率高、創傷小、術后恢復快、操作簡單、并發癥少、適應范圍廣等優點，近年來被越來越多地用于腎輸尿管結石的治療中。但PCNL既要求有較廣泛的麻醉平面，術中又需變動體位，兩者均可對循環產生影響，嚴重者甚至出現麻醉意外[1]。因此，PCNL麻醉的安全性備受關注。近年來，我們在PCNL中應用小劑量麻黃堿聯合羥乙基淀粉擴容，并觀察其對患者血壓和心率的影響，現將結果報道如下：

1 對象與方法

1.1 病例選擇 選擇我院2008年1月至2009年5月間行PCNL治療腎結石、輸尿管上段結石的患者60例，按美國麻醉醫師協會(ASA)制訂的病情分級達Ⅰ～Ⅱ級，術前排除高血壓、心動過速、心動過緩等手術禁忌的疾病。

1.2 分組資料 將60例分為小劑量麻黃堿聯合羥乙基淀粉組(觀察組)和羥乙基淀粉組(對照組),各30例。觀察組：男16例，女14例；年齡25～67歲，平均(43±11)歲；體重42～76kg。對照組：男13例，女17例；年齡28～70歲，平均(45±12)歲；體重43～79kg。兩組一般情況相似。

1.3 麻醉方法 所有病例術前均未用麻醉前用藥，入室后開放靜脈通道。兩組均采用L2～3椎間隙行腰硬聯合阻滯麻醉，注入0.75%羅哌卡因2.7～3.0ml，硬膜外向上置管3～4cm，平臥位后測試平面，阻滯平面控制在T5以下，平面不夠的在硬膜外給予2%利多卡因2～3ml試驗量，無不良反應時再根據平面追加1%利多卡因＋0.375%羅哌卡因3～6ml。所有病例由截石位轉為俯臥位前均靜脈滴入膠體液6%羥乙基淀粉500ml擴容，然后對照組靜脈推注0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)2ml，觀察組靜脈推注麻黃堿5～10mg，均于5min后改俯臥位。術中均輸入乳酸鈉林格液10ml/(kg·h)，根據出血量適當補充膠體或輸血。

1.4 手術體位 麻醉后取截石位，留置F5～F7輸尿導管，再取俯臥位，腹部墊枕使患者弓腰向上。

1.5 監測指標 術中監測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，記錄入室時(T0)、給生理鹽水或麻黃堿后5min(T1)、俯臥位后5min(T2)各點HR、SBP、DBP的變化及低血壓(SBP≤90mmHg)、心動過緩(HR≤55次/分)、惡心嘔吐的發生率。

1.6 統計學處理 應用SSPS16.0軟件，計量資料均采用(s)表示，進行統計學t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中不同時點心率測定值比較(表1)由表1可見，兩組不同時點心率均在正常范圍內，觀察組心率有先升高后下降的趨勢，對照組在T2時心率有較大幅度下降；T0時兩組心率測定值接近，差異無統計學意義；T1、T2時觀察組心率均高于對照組，差異有統計學意義。

表1 兩組術中不同時點HR值比較 (次/分，s）

表1 兩組術中不同時點HR值比較 (次/分，s）

組 別 例數 T0 T1 T2觀察組 3079.4±12.6 98.0±16.7 75.0±11.8對照組 3080.5±14.8 81.6±12.8 61.9±11.1 t，P 0.31，＞0.054.27，＜0.014.43，＜0.01

2.2 兩組術中不同時點收縮壓測定值比較(表2)由表2可見，觀察組收縮壓在T1時有較大幅度的升高，對照組在T2時有較大幅度下降，略低于正常值下限；T0時兩組收縮壓測定值接近，差異無統計學意義；T1、T2時觀察組收縮壓均高于對照組，差異有統計學意義。

表2 兩組術中不同時點SBP值比較 (mmHg，s）

表2 兩組術中不同時點SBP值比較 (mmHg，s）

組 別 例數 T0 T1 T2觀察組 30114.9±13.8 137.6±12.8105.8±14.8對照組 30116.9±15.3 115.2±14.1 85.9±10.8 t，P 0.53，＞0.056.44，＜0.015.95，＜0.01

2.3 兩組術中不同時點舒張壓測定值比較(表3)由表3可見，兩組各時點舒張壓趨于平穩，T2時舒張壓略低于正常值下限，差異無統計學意義。

表3 兩組術中不同時點DBP值比較 (mmHg，s）

表3 兩組術中不同時點DBP值比較 (mmHg，s）

組 別 例數 T0 T1 T2觀察組 3061.0±11.4 68.0±10.4 59.9±11.1對照組 3062.9±10.4 62.5±13.1 57.9±12.7 t，P 0.67，＞0.051.80，＞0.050.65，＞0.05

2.4 不良反應 轉為俯臥位后，觀察組未出現不良反應；對照組有4例(13.3%)發生血壓明顯下降伴心動過緩及惡心嘔吐癥狀，加用麻黃堿、阿托品和(或)格拉司瓊對癥處理后緩解。兩組均無麻醉意外出現。

3 討論

目前，PCNL多采用腰硬聯合阻滯或硬膜外阻滯麻醉，國內也有術中出現心跳呼吸驟停的報道[2]。腰硬聯合阻滯麻醉具有阻滯完善、肌松好、起效迅速的優點。但其阻滯廣泛，交感神經被抑制，外周血管擴張，使血容量相對不足，回心血量減少，導致心排血量下降，而副交感神經相對興奮，術中易出現血壓下降、心率減慢；加上經皮腎鏡碎石患者在俯臥位時，下肢血管擴張，上腹部受壓，回心血量進一步減少，加重低心排血量[3]。因此，我們術前給予快速擴容。

新的研究顯示，輸液擴容聯合血管收縮藥能更有效預防椎管內麻醉后低血壓的發生，減少血壓的下降幅度[4]。6%羥乙基淀粉是全新一代羥乙基淀粉，可以提供穩定可靠的容量效應和持續時間，快速擴容用于椎管內麻醉低血壓的防治效果明顯優于使用晶體液[5]。然而，快速膠體擴容只是提高了心室充盈壓，對外周阻力無影響，故術前擴容并不能完全避免術中血壓下降和心率減慢的發生。PCNL由平臥位轉俯臥位腹部墊枕使腰部向背側拱起，腰部以下肢體低于心臟平面，容易發生體位性低血壓。此外，腹部墊枕壓迫下腔靜脈，使下肢靜脈回流受限，循環血容量進一步減少，左心室容量不足，容易出現Bezold-Jarisch反射和靜脈心臟反射。對照組中有4例在俯臥位后出現嚴重的低血壓、心動過緩伴惡心嘔吐。本文結果顯示，兩組不同時點舒張壓變化，可能與舒張壓主要由動脈的順應性決定，相對于收縮壓波動范圍較小的生理機制有關。麻黃堿能直接作用于α、β兩種受體，發揮擬腎上腺素作用，也能促使腎上腺素能神經末梢釋放出化學遞質，間接地發揮擬腎上腺素作用，且其性質穩定，作用弱而持久，中樞興奮作用較顯著，具有興奮心臟增加心率、收縮血管、升高血壓等作用。

本文結果顯示，PCNL由平臥位轉俯臥位前，在膠體擴容的基礎上靜脈給予小劑量麻黃堿，對預防體位改變后血壓和心率的下降，減少惡心嘔吐及嚴重不良事件的發生有效。

[1]韓陽東，陳鵬，趙國慶.老年人經皮腎鏡彈道碎石術的麻醉管理[J].吉林醫學，2007，28（5）：667-668.

[2]劉志蘭.PCN術中體位改變致心跳、呼吸驟停1例[J].中國醫學理論與實踐，2004，14（11）：1631-1638.

[3]蔣柳明，黃秀芳，高元興，等.羥乙基淀粉擴容在經皮腎鏡碎石術麻醉中的應用[J].浙江醫學，2008，30（6）：575-576.

[4]曾因明，鄧小明.麻醉學新進展[M].北京:人民衛生出版社，2009：656.

[5]盛洪廣，羅振中，陳受琳，等.急性高容量血液稀釋對硬膜外阻滯復合全麻手術病人血液動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2005，21（6），430-432.