胃腸道間質瘤的診斷和外科治療

過兆基， 呂慶福， 曹 葦， 朱 麟， 胡 浩

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是起源于胃腸壁Cajal細胞或與Cajal細胞同源的間葉干細胞的腫瘤［1］，是一種低惡性潛能的胃腸道黏膜下腫瘤。GIST病變可發生在全消化道的任何部位。胃是最易受累的器官，約占50% ～60%。有20% ～30%發生在小腸，10%在大腸，5%在食管，還有5%出現在腹腔內的其他地方(如腸系膜、網膜及腹膜后)［2］。目前，臨床上對 GIST的認識尚不充分，其診斷和治療都較為困難。我們回顧性分析55例GIST患者的臨床資料，以提高對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年6月至2009年9月蘇州大學附屬第一醫院普外科收治并經病理證實的GIST 55例，男31例，女24例，年齡31～78歲，中位年齡 53.5歲。臨床表現為:腹部脹痛 29例(52.7%)，發現腹部包塊 15 例(27.3%)，消化道出血5 例(9.1%)，吞咽困難 3 例(5.5%)，體重下降2 例(3.6%)，腰酸1 例(1.8%)。

1.2 術前診斷 通過詢問病史及體格檢查，獲得疾病診斷線索，再進行針對性的輔助檢查。37例術前行纖維胃鏡檢查，其中僅1例確診為胃腸道間質瘤，4例提示可能為間質瘤，其余提示為胃息肉、高級別上皮內瘤變或胃潰瘍。8例行B超檢查，僅提示為腫塊。28例行CT檢查，其中7例提示可能為間質瘤，其余提示為占位性病變。

1.3 手術方式 本組55例均行手術治療，其中胃大部切除27例，胃部分切除4例，小腸部分切除21例，小腸部分切除+乙狀結腸部分切除1例，Dixon手術1例，單純剖腹探查1例。

1.4 病理及免疫組化檢查 全組病例術后均行常規病理HE染色光鏡檢查并作免疫組化檢測，檢測內容主要為:CD117、CD34、S-100、desmin 和 SMA。

2 結果

2.1 病理和免疫組化檢測結果 腫瘤直徑＜2.0 cm 4 例，2.0 ～5.0 cm 17 例，5.0 ～10.0 cm 21 例，＞10.0 cm 13例;光鏡可見梭形細胞或上皮樣細胞的間葉源性腫瘤;免疫組化檢測:酪氨酸激酶受體CD117(+)53例，占96.4%，造血干細胞抗原CD34(+)41 例，占 74.5%;desmin(+)5 例，占9.1%;S-100(+)6例，占 10.9%;SMA(+)12例，占21.8%。

2.2 隨訪結果 本組共隨訪48例，隨訪率87.3%，隨訪期2～39個月，平均18.3個月。隨訪期內21例術后復發，其中單純局部復發7例;局部復發合并腹腔轉移5例，合并肝轉移3例，合并肺轉移1例;單純肝轉移5例。3例術后1年內復發再手術，未行輔助治療，均死亡;3例姑息術后的患者及15例術后復發者，給予甲磺酸伊馬替尼(格列衛)400～600 mg/d口服，完全緩解(CR)3例，部分緩解(PR)5例，疾病穩定(SD)6例，疾病進展(PD)3例，死亡1例，臨床獲益率(CR+PR+SD)77.8%，獲益者中位無進展生存期超過14個月。

3 討論

胃腸道間質瘤是由梭形細胞和上皮樣細胞構成的最常見的間葉性腫瘤，是一種有限地或不定的向平滑肌分化或向神經鞘膜和平滑肌雙向分化的異質性腫瘤。

GIST可發生于任何年齡，但多見于40～60歲，男性發病率略高于女性。據國外報道，其年發病率約2/10萬［3］。GIST的癥狀通常為非特異性甚至是偶然的，與腫瘤的部位、大小和生長方式有關。早期腫瘤較小而無癥狀，因其他疾病手術而發現者并不少見，本組15例即是偶然發現的。當腫瘤進展增大，可出現腹痛、腹塊、胃出血及貧血，亦有引起上消化道梗阻或胃穿孔者。90%以上的GIST在超聲和CT上均有陽性發現，但性質不能判定。目前，內窺鏡檢查是GIST術前診斷的主要手段，但內窺鏡下活檢不易取得腫瘤組織，影響其應用。GIST的確診主要靠組織病理學和免疫組化檢測。組織學符合典型GIST、CD117 陽性的病例即可確診為 GIST［4］。大約有5%組織形態學可疑的GIST免疫組化染色CD117呈陰性，應采用免疫組化檢測DOG1和(或)Nestin及血小板源生長因子受體(PDGFR)的表達進行診斷。

所有GIST均具惡性潛能，美國國立衛生研究院(National Institutes of Health，NIH)于2008年4月重新討論了原發GIST切除后的危險分級，并形成共識(表 1)［5］，可供參考和應用。

表1 原發GIST切除后的風險分級

GIST治療仍以手術為主，手術目標是盡量爭取R0切除，如果初次手術僅為R1切除，預計手術難度低且風險可以控制，不會造成主要功能臟器的損傷，可以考慮二次手術，如二次手術可能會造成主要功能臟器損傷，則不建議進行。對于低風險患者來說，目前還未有證據提示R1切除患者的預后比R0切除的患者更差。GIST瘤體通常質地較脆，尤其體積較大的腫瘤，往往有瘤內出血或壞死。術前或術中腫瘤破裂是預后差的主要原因之一。因此在完整切除腫瘤的同時，應避免腫瘤破裂和術中播散。筆者總結胃腸道間質瘤的手術原則為:(1)局部切除適用于大部分患者，切緣離病灶2 cm一般能滿足R0切除的要求。(2)擴大切除胃間質瘤并不能使患者獲益［6］，腫瘤巨大不能楔形切除，或累及幽門、胃食管連接部時可行胃部分或全胃切除術。食管、十二指腸、結腸和直腸間質瘤的楔形切除，技術上不可行時宜行腸(管)段切除，或必要時行胰十二指腸切除術、經腹會陰聯合切除術［7］。(3)GIST很少發生淋巴結轉移，除非有明確淋巴結轉移跡象，否則不必常規清掃淋巴結。(4)腹腔鏡手術容易引起腫瘤破裂導致腹腔種植，所以不推薦常規應用。如果腫瘤直徑≤2cm，可以考慮在有經驗的治療中心進行腹腔鏡切除。

GIST的患者即使腫瘤完整切除且切緣陰性，術后多數仍復發或轉移。分子靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼的研發，無疑開辟了GIST治療的新途徑。多個中心研究報道顯示，手術聯合甲磺酸伊馬替尼治療的轉移復發GIST，R0/R1切除率可達到48% ～82%［8］。而 美 國 Memovial Sloan-kettering Cancer Center(MSKCC)最新報道顯示40例GIST轉移患者經過3～6個月的甲磺酸伊馬替尼治療后，按疾病狀態分為穩定狀態、局部進展、廣泛進展3組，患者全部接受完整切除術，術后繼續接受甲磺酸伊馬替尼治療，結果顯示疾病穩定和局部進展的患者預后明顯好于廣泛進展的患者［9］。因此，對手術切除后的GIST患者均推薦繼續使用甲磺酸伊馬替尼預防復發，初始推薦劑量為400 mg/d。但服藥時間并無定論。目前專家已形成共識:對中危患者，應至少給予甲磺酸伊馬替尼輔助治療1年;高危患者應延長輔助治療時間至少到2年［2］。

綜上，在病理“金標準”的診斷下，應用合理規范的外科手術，輔以分子靶向治療藥物是當今乃至將來GIST的最佳診治方式。

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