小劑量阿替普酶治療老老年急性心肌梗死的療效

張世江

2009-2011年，我院應用小劑量阿替普酶靜脈溶栓治療45例老老年急性心肌梗死(AMI)患者，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察95例確診為急性心肌梗死，且符合心肌梗死溶栓治療參考方案的溶栓條件(除年齡＞75歲)的患者。因我院未開展PCI或CABG，在慎重選擇劑量并密切注意出血并發癥［1］情況下，選擇平時基礎條件好，無2型糖尿病和溶栓絕對、相對禁忌證的心肌梗死患者。平衡風險與效益比情況下，慎重選擇溶栓治療。隨機分為觀察組45例，對照組50例。觀察組男30例、女15例，平均年齡(82.5±2.5)歲，梗死部位下壁14例，高側壁4例，前壁18例，下壁合并正后壁9例;對照組男35例、女15例，平均年齡(82.5±2.5)歲，梗死部位下壁15例，前壁19例，下壁合并正后壁6例，前壁合并前間壁10例。開始溶栓時間:觀察組發病3 h內28例，3～12 h內17例;對照組發病3 h內30例，3～12 h 20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組均給予常規治療。(1)觀察組在此基礎上，給予低分子肝素3 000 U靜脈推注，隨即用阿替普酶50 mg(8 mg靜脈推注，1～2 min內完成;余下42 mg于90 min內靜脈滴注完畢［2］)。然后給予低分子肝素鈉6 000 U皮下注射，2次/d，共用5 d。(2)對照組按尿激酶2萬U/kg、最大150萬U加入生理鹽水100 mL內30 min滴完，2 h后給予低分子肝素鈉6 000 U皮下注射，2次/d，共7 d。溶栓過程注意監測APTT，使其維持正常參考值的1.5～2倍，觀察兩組療效及并發癥發生情況。

2 結果

2.1 血管再通判定標準 (1)胸痛或胸悶癥狀自溶栓開始后2 h內基本消失或緩解。(2)心電圖中抬高的ST段在溶栓開始后2 h內回落≥50%。(3)溶栓開始后2 h內出現再灌注心律失常。(4)血清肌酸激酶同工酶提前在發病后14 h內或肌酸激酶峰在16 h內。具備上述2項及以上(不包括1、3項組合)考慮為閉塞血管再通。

2.2 兩組冠脈再通率比較 冠脈總再通率觀察組為82.2%，對照組為50.0%(P＜0.01)。患者在發病3 h內溶栓治療再通率和發病后3～12 h溶栓治療再通率:觀察組分別為24例(85.7%)、13例(76.5%)，對照組分別為17例(56.7%)、8例(40.0%)，兩組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，且發病3 h內進行溶栓效果更佳。

2.3 兩組溶栓、并發癥情況比較 見表1。

表1 兩組溶栓、并發癥情況(例)

3 討論

阿替普酶半衰期4～5 min，具有安全性高、無抗原性等特點，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響小，因此，出血風險低。臨床證實了阿替普酶和UK的有效性和安全性，特別是阿替普酶的臨床再通率高，能最大限度減少心肌梗死的范圍，迅速改善心功能，減少梗死后事件發生率，降低病死率［3-6］。本研究結果表明，阿替普酶的冠脈再通率(82.2%)優于 UK(50.0%)，差異有統計學意義(P＜0.01)，在出血并發癥方面，觀察組6.7%、對照組10.0%，阿替普酶未增加出血風險，因為其選擇性地與血栓表面的纖維蛋白原結合而不激活血液循環中的纖溶酶原，很少發生全身纖溶激活狀態。

時間是決定再灌注是否成功的首要因素［7］。一般對于起病3 h內的AMI患者，阿替普酶血管再通率高，2004年美國ACC/AHA-ST段抬高心肌梗死治療指南中也說明3 h內溶栓更佳。國內報道，阿替普酶冠脈通暢率 81.5%，尿激酶53.9%［8］，本試驗結果與此相近，說明老老年人在慎重選擇適應證基礎上獲益更大。同時，在減少梗死面積及降低死亡率方面效果顯著，4周內再發心力衰竭、心律失常、心肌梗死、心絞痛比例低，且與急診 PCI效果相似［9］。

急性心肌梗死合并心力衰竭患者，使用阿替普酶溶栓后，心力衰竭控制更安全、恢復更及時，與梗死范圍縮小挽救瀕死心肌細胞有關。年齡老化是一個全球趨勢。目前，未開展PTCA及CABG的基層醫院，可以考慮在評價老老年人平時身體基礎條件好，嚴格掌握溶栓適應證及禁忌證的基礎上，臨床平衡風險與效益比，對24 h內有生命危險及1個月內死亡率相對高的患者，行小劑量阿替普酶溶栓治療，使老老年患者冠狀動脈血流恢復。該方法速度快且較安全，降低死亡率效果好，使老老年患者獲益更大，適合不能開展經冠脈直接溶栓或經皮腔內冠脈成形術的基層醫院，也為有條件的醫院估計是否進行補救性的PTCA提供依據。本試驗的不足之處在于，沒有對臨床判斷再通患者普遍行CAG，且試驗樣本含量小，其結果有待在今后工作中進行大樣本對照證實。

［1］ 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識組.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識(2009年版)［J］.中華內科雜志，2009，48(10):885-890.

［2］ 重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶對比研究組.國人小劑量重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶治療急性心肌梗死隨機對照研究［J］.中華心血管病雜志，1999，27(3):174-179.

［3］ 黃淑田，王曉潔，郭書云.急性心肌梗死重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓療效分析［J］.山西醫藥雜志，2005，34(7):592-593.

［4］ 張智晶.尿激酶溶栓治療急性心肌梗死療效觀察［J］.實用藥物與臨床，2006，9(5):285-286.

［5］ 葉君明，黃文軍.急性心肌梗死靜脈溶栓應用瑞替普酶及尿激酶治療的臨床研究［J］.中國醫藥，2011，6(2):155-156.

［6］ 范英雄，李鐵剛.急性心肌梗死幾種溶栓藥物治療比較［J］.實用藥物與臨床，2007，10(2):80-81.

［7］ 石繼紅.急診溶栓在急性心肌梗死再灌注治療中的價值［J］.中國醫藥，2006，1(12):714-716.

［8］ 趙艷晶，劉卓.阿替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗塞的臨床觀察［J］.牡丹江醫學院學報，2010，31(1):34-35.

［9］ Steg PG，Bonnefoy E，Chabaud S，et al.Impact of time to treatment on mortality after fibrinolysis or primary angioplasty data from the CAPTIM randomized clinical trial［J］.Circulation，2003，108(23):2851-2856.