系統性紅斑狼瘡合并皮膚淋巴管型孢子絲菌病1例

鐘良瑞，李國艷，張榮鑫，孫 令，涂彩霞

臨床資料

患者，女，20歲。主因面部水腫性紅斑6余年，左手及左前臂結節1余月，于2007年11月來我科就診。患者6年前無明顯誘因面部出現水腫性紅斑，伴發熱、乏力、多關節間歇性疼痛和雷諾氏征陽性，于2002年8月在當地醫院風濕科診斷為“系統性紅斑狼瘡”，并收入院治療，給予潑尼松40mg/d口服，1個月后好轉出院，院外潑尼松自行逐漸減量。2005年自行停用潑尼松后，突發抽搐，再次收入院治療，行腰穿發現顱內壓及蛋白含量高，診斷為“系統性紅斑狼瘡合并狼瘡腦病”，予以甲潑尼龍500mg/d沖擊3天后，改成潑尼松60mg/d口服，并予環磷酰胺1.0靜點，半月后病情控制出院，院外長期風濕科門診隨診，潑尼松逐漸減量為至20mg/d口服及環磷酰胺0.6g每月沖擊一次治療。患者2月前左食指不慎被菜根劃傷，數周后左食指出現黃豆大紅色丘疹，伴輕微疼痛。隨后自手指向手臂陸續出現10余個暗紅色結節，黃豆至錢幣大小，呈線狀排列，部分破潰、溢膿和結痂，疼痛加重，為明確診斷和治療來我科就診。既往無糖尿病、高血壓、肝炎、結核等慢性病史，否認家族遺傳病史。體格檢查：一般情況良好，系統檢查未見明顯異常。皮膚科情況 ：滿月臉，面部輕度蝶形水腫性淡粉色斑疹（圖1a），雙手雷諾氏征陽性，左手食指指腹、左手背、上肢伸側10余個黃豆至錢幣大暗紅色結節，呈線狀排列，部分破潰、溢膿和結痂，淺表淋巴結未及腫大（圖1b，1c）。實驗室檢查 ：白細胞11.4×109/L（正常值4.0～10.0×109/L），中性粒細胞75%，淋巴細胞11.9%，單核細胞12.1%，嗜酸性細胞0.4%。肝生化、尿常規、腎功和血糖未見異常。免疫學檢查 ：C-反應蛋白11.46ug/ml（0～10ug/ml），抗核抗體（+）1:40，雙鏈DNA 131.8 IU/ml（0～100IU/ml），免疫球蛋白、血沉、補體C3、C4均在正常值范圍。胸片、心電圖、腹部彩超未見異常。左前臂伸側皮損破潰處分泌物真菌培養：沙氏培養基，27℃恒溫培養，2周后有皺褶的灰褐色菌落生成，鏡下見細長分隔菌絲，頂端成群梨形小分生孢子，排列成梅花狀。鑒定為申克孢子絲菌。上臂皮損組織病理檢查：棘層增生，輕度假上皮瘤樣增生，真皮淺層水腫，真皮內彌漫性灶性及以淋巴細胞、中性粒細胞為主的炎性細胞浸潤，可見灶性漿細胞及上皮樣細胞；PAS染色可見卵圓形孢子（圖2）。診斷：系統性紅斑狼瘡合并皮膚淋巴管型孢子絲菌病。治療：繼續潑尼松片20mg/d口服，環磷酰胺0.6g每月沖擊一次，并予10%碘化鉀溶液30ml/d分3次口服、伊曲康唑膠囊200mg/d口服，皮損破潰處外用金霉素、莫匹羅星軟膏。4周后病情開始好轉，部分破潰開始愈合，皮損縮小。12周皮疹明顯好轉，伊曲康唑膠囊減量至100mg/d口服，共治療5個月后皮損基本愈合，遺留萎縮性瘢痕及色素沉著（圖3）。

圖1 系統性紅斑狼瘡合并皮膚淋巴管型孢子絲菌病患者皮損

圖2 系統性紅斑狼瘡合并皮膚淋巴管型孢子絲菌病患者上臂皮損組織病理

圖3 系統性紅斑狼瘡合并皮膚淋巴管型孢子絲菌病患者治療5個月后

討論

孢子絲菌病是常見的深部真菌病之一，由申克氏孢子絲菌引起皮膚、皮下組織、粘膜和局部淋巴系統的慢性感染。皮膚型孢子絲菌病以暴露部位特別是手足及面部多見，本例患者發病前有手指的外傷史。

系統性紅斑狼瘡患者因免疫功能低下，再加上皮質類固醇激素和免疫抑制劑的應用，更降低了患者的細胞免疫功能，使機體抗感染能力下降，易于并發真菌等感染性疾病。有報道約18.5%的患者為真菌感染[1]。皮質類固醇激素可抑制白細胞進入炎性滲出液，使感染不易控制，導致病情嚴重[2]，且治療起效慢，療程長。

碘化鉀溶液是治療孢子絲菌病的首選藥物，美國的孢子絲菌病治療指南推薦伊曲康唑治療皮膚型孢子絲菌病[3]，一般用量200mg/d，療程3～6月。有報道特比萘芬對孢子絲菌病也有較好的治療效果[4]。

本例患者6年前患系統性紅斑狼瘡，長期應用激素、免疫抑制劑治療，發病前有外傷史，2個月內出現10余個皮膚結節且炎癥反應明顯，大部分皮損出現化膿感染，病情較重，進展迅速。采用碘化鉀和伊曲康唑治療4周后開始好轉，共治療5個月，皮損基本愈合，隨診中多次復查肝腎功未見明顯異常。患者應用碘化鉀和伊曲康唑治療時，未減少或停用皮質類固醇激素和免疫抑制劑，獲得良好效果且未見嚴重不良反應。

[1]李志軍, 王翠蘭, 范曉云, 等. 系統性紅斑狼瘡并發細菌及真菌感染的臨床研究 [J]. 中華風濕病學雜志, 2000, 4(3):165-168.

[2]孫樂棟, 周再高, 曾抗,等. 系統性紅斑狼瘡并發真菌醫院內感染的調查研究 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2003, 32(3):146-147.

[3]Kauffman CA, Bustamante B, Chapman SW, et al. Clinical practice guidelines for the management of sporotrichosis: 2007 update by the infectious diseases society of America [J]. Clin Infect Dis, 2007,45(10):1255-1265.

[4]Francesconi G, Francesconi do Valle AC, Passos SL，et al.Comparative study of 250 mg/day terbinafine and 100 mg/day itraconazole for the treatment of cutaneous sporotrichosis [J].Mycopathologia, 2011, 171(5):349-354.