深淺兩層頂泌汗腺處理法治療腋臭術后并發癥的分析和處理

張 斌，劉積東，張 琪，彭 濤，朱英華，占 城，王文松

我科自2002年6月～2008年6月采用兩層頂泌汗腺處理法治療腋臭患者317例，通過2cm～3cm皮膚小切口進入皮下，淺層剪除皮下脂肪和毛囊球，深層射頻凝固脂肪內殘余的腺體[1,2]。手術效果滿意，但仍有一定比例的患者出現了并發癥，判斷、分析并發癥產生的原因，總結如下。

1 臨床資料

本組317例患者均為雙側腋臭手術，年齡16～48歲，平均23.5歲；男98例、女219例；曾采用激光治療者11例、電離子治療者8例、藥物注射治療4例、小切口皮下頂泌汗腺刮除術21例。所有患者既往無嚴重疾病，術前血常規和出凝血時間檢查未見異常，女性患者避開月經期。術前皮膚準備為剃除或剪除腋毛。

2 設備與方法

2.1 儀器

RF-Ⅰ型射頻雙極凝固器，技術指標為最大射頻功率輸出 30W±10%，射頻頻率為 1.1MHz±10%，消耗功率不大于70VA，最大輸出電壓小于36V以下，用于術中止血和凝固皮下脂肪層內頂泌汗腺。

2.2 手術方法

患者平臥位，外展雙上肢，沿腋毛區域外1cm制定皮下剝離范圍，沿中央皮膚縱行皺褶處畫出長約2cm～3cm手術切口設計線，對于面積特大患者可以延長切口；0.5%利多卡因加1:200000U腎上腺素溶液局部浸潤麻醉；15號刀片沿切口設計線切開皮膚及皮下脂肪層，用小剪刀沿脂肪層剝離至腋毛區域外1cm，形成深淺兩層；翻轉皮膚，首先處理淺層，剪除皮下淺層脂肪組織，用利剪將真皮深層可見的毛囊球（毛囊-頂泌汗腺復合體）剪除，修剪成超薄皮瓣；深層處理為掀起皮瓣，在直視下應用射頻凝固器即雙極電凝連續點擊深層脂肪組織，使脂肪層出現密集的比小米粒略小的黃色硬結即可（黃色硬結病理組織檢查示大量壞死的頂泌汗腺[2]）；修剪成的超薄皮瓣原位縫合；5-0號可吸收線或3-0號絲線間斷縫合；腋窩內側術后放置負壓引流管，慶大鹽水反復沖洗后，連接20ml注射器形成負壓引流；無菌紗布團加壓包扎，彈力繃帶固定；術后24～48h拔除負壓引流管并換藥，半個月拆除全部縫合線。

2.3 療效評定標準

手術后雙側腋窩無異味為治愈。手術后1～3月，未清洗條件下，活動出汗后距腋窩50cm處未聞及臭味為有效；活動出汗后距腋窩30cm處聞及臭味為異味殘留或復發。術后通過門診、電話和信件隨訪。

3 結果

317例患者皮瓣全部成活。術后隨訪半年，一次治愈率為96.5%，有效率為100%。317例患者出現并發癥的為87例（不包括腋毛脫落）占27.4%，其中部分患者同時伴有多種并發癥。術后并發癥分別為血腫20例（6.3%）、皮下積液12例（3.8%），皮膚瘀斑36例（11.4%），皮膚壞死5例（1.6%），切口裂開34例（10.7%），切口感染16例（5.1%），切口延期愈合71例（22.4%），切口瘢痕23例（7.3%），瘢痕攣縮12例（3.8%），異味殘留 11例（3.5%），腋毛脫落317例（100%），其中僅異味殘留的患者半年后再次手術，其余的患者經過恰當和及時的外科處理，均得到了滿意的效果。

4 術后并發癥分析及對策

4.1 血腫

術后血腫是較常見的并發癥，如果處理不及時可以導致皮瓣壞死、切口感染和延遲愈合等嚴重后果。發生的原因主要是術中止血不徹底，電凝止血不牢靠，結扎止血線結脫落，術后負壓引流不暢和加壓包扎固定不牢靠，皮瓣與創面貼合不緊，術后上肢活動過多，引流條拔除過早等原因所致。血腫發生后一般會有明顯脹痛，術區周圍皮膚可見瘀紫，血腫較大者可見皮下腫脹飽滿，可觸及波動感，穿刺即可抽出血性液體或膠凍樣血凝塊，本組最大血腫清除血凝塊和血性液體約400ml左右。血腫可使局部張力增大，壓迫血管影響皮膚血運，血腫產生的毒素可使皮膚血管痙攣，危及血運，造成皮瓣遠端壞死。血腫形成后12小時內應予清除，尚可挽救皮瓣[3]。因此，發現血腫應及時處理，積血量少者可用注射器將積血抽吸干凈后負壓引流加壓包扎；積血量大或形成較大血凝塊者應打開切口徹底止血，清除瘀積的血塊，仔細檢查確定無活動性出血點后重新縫合，負壓引流，加壓包扎固定，給予止血藥物和地塞米松靜點治療。

4.2 皮下積液

一般發生于引流管拔出數日后，皮膚與創面沒有貼敷緊密，上肢活動過多，皮下持續滲液形成皮下積液，觸之皮下有波動感。抽吸后可見淡黃色血清樣液體。發生原因多為術后早期皮瓣與皮下組織存在空腔，皮瓣下殘留剪除的毛囊或經過電凝的汗腺及脂肪等壞死和液化形成的積液，引流管過早拔出，滲液過多無法吸收等。為防止積液發生，術中應避免射頻電凝過度凝固脂肪組織，術畢皮下應反復沖洗。皮下出現積液，可用注射器抽吸后加壓包扎固定數日即可愈合。

4.3 皮膚壞死

是腋臭術后最嚴重的并發癥。主要是皮膚淺層修剪太薄，真皮和真皮下血管網破壞，術后包扎固定不當所致。早期術區皮膚出現蒼白色或暗褐色及灰黑色斑，一周以后壞死皮膚形成黑色硬痂。皮下修剪術后局部皮膚血供有兩個來源：一是殘存的真皮和真皮下血管網；二是皮膚貼覆于創面，可從創面上直接獲取營養。因此，術中淺層修剪如果修剪太薄，則破壞了真皮和真皮下血管網，術后應在剝離術區外縫合皮膚數針，打包堆固定皮片，以使皮膚與創面貼敷緊密和牢靠，5～7天后打開包堆。術中電凝盡量避免淺層電凝燙傷皮膚，以免術后皮膚壞死。小面積的寬度小于1cm的皮膚壞死，可以通過數次換藥愈合；如果出現大面積的皮膚壞死，應及時處理，去除壞死組織后植皮或局部皮瓣修復。對于以往治療不徹底的病例進行再修復時，由于皮下解剖層次不清和瘢痕粘連等不利因素，皮下修剪時應注意如果真皮血管網血供已破壞，術后必須打包堆固定皮片，以防止術后皮膚壞死。

4.4 感染

感染多見于血腫、皮下積液、皮膚壞死、切口裂開等并發癥后。如發現切口感染應及時換藥處理。為了預防感染，術前要清潔皮膚，術中要嚴格無菌操作，術后定期觀察切口，及時處理并發癥。

4.5 切口裂開和延遲愈合

多見于術后血腫、皮下積液、切口感染、皮膚壞死等并發癥后，或上肢劇烈活動后切口裂開。因此，積極預防和處理并發癥以及上肢制動，可以防止刀口裂開和促進皮膚愈合。

4.6 異味殘留

主要是頂泌汗腺清除不徹底，清除的范圍和層次不夠所致。病理組織學觀察，在腋窩真皮深部有毛囊-皮脂腺復合體，在真皮深層及皮下有頂泌汗腺的導管及腺體。頂泌汗腺比皮脂腺稍深一點，多在真皮深層與皮下交界處，亦有在皮下脂肪層，多數僅靠皮脂腺下方[4]。手術清除的范圍一般是腋毛外1cm左右，有的患者超出了此范圍，還有的患者是因為術者操作過程中皮瓣修剪的太厚，造成腺體仍有殘留。11例患者術后殘留異味，通過分析認為可能與操作者懼怕損傷真皮下毛細血管網，皮膚真皮深層的頂泌汗腺殘留，以及個別肥胖患者頂泌汗腺分布較廣，對治療范圍廣泛估計不足有關。11例患者經過再次手術，加強對真皮淺層的修剪，術后打包堆加壓包扎固定皮片，獲得了滿意的術后效果。因此，對于腋臭較重的患者，頂泌汗腺可能在真皮深層較淺的位置，手術皮下修剪應盡量在真皮深層剪除毛囊球，真皮下血管網破壞嚴重可以打包堆以防止皮膚壞死。少許的毛囊-皮脂腺復合體有時較淺，在真皮網狀層，治療腋臭沒有必要清除毛囊-皮脂腺復合體，也不可能完全清除，破壞了真皮的血供，影響愈合是不可取的[4]。

4.7 切口瘢痕及瘢痕攣縮

正常愈合的切口疤痕不明顯，其中23例為瘢痕體質患者，術后給予藥物局部封閉后瘢痕平坦。12例患者切口愈合良好，但術區皮膚與創面形成瘢痕粘連，上肢上抬部分受限，可能是患者腋窩脂肪組織較少，術后皮膚與深層筋膜組織粘連瘢痕攣縮所致。未予任何處理，半年至一年后，瘢痕軟化松解后癥狀自行消失。

4.8 皮膚瘀斑

術后術區周圍皮膚出現淤斑，主要是術后包扎太緊，包扎部位皮膚血液循環較差所致；皮下創面發生血腫，周圍皮膚也可出現瘀斑。因此，包扎固定壓力要適當，皮膚瘀斑一般無需處理；因血腫引起的瘀斑，血腫清除后，瘀斑可以自行吸收。

4.9 腋毛脫失

317例患者術后半年后觀察腋毛幾乎全部脫落，小部分患者有少許腋毛存在，但腋窩已無異味。

手術的成敗關鍵在于操作者應重視手術操作的每一個細節，加強圍手術期的管理。發現并發癥應盡早處理，避免嚴重并發癥的發生。正確分析和判斷并發癥發生的原因，及時恰當的處理仍可以獲得滿意的手術效果。

[1]張斌, 劉積東, 陳瑛毅, 等. 小切口頂泌汗腺皮下剪除加射頻凝固術治療腋臭 [J]. 中華醫學美學美容雜志, 2005,11(2):118-119.

[2]張斌. 皮下修剪聯合射頻治療腋臭的臨床分析 [J]. 中國美容醫學, 2008, 17(10):1510-1511.

[3]汪良能, 高學書, 主編. 整形外科學[M]. 1版. 北京:人民衛生出版社, 1993:204.

[4]魯開化, 彭湃, 劉斌, 等. 腋臭外科治療的臨床與病理觀察 [J].中國美容醫學, 2008, 17(10):1421-1424.