減肥手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)管理指南

激素基金會(huì)和內(nèi)分泌學(xué)會(huì)

極度肥胖者可以選擇減肥手術(shù)。但外科手術(shù)的完成并不意味著治療的結(jié)束。所有患者在減肥手術(shù)后都需要進(jìn)行細(xì)致的醫(yī)療隨訪，以降低體重恢復(fù)的幾率，確保其他護(hù)理管理良好。手術(shù)后的護(hù)理工作由初級(jí)護(hù)理人員、內(nèi)分泌科醫(yī)生或消化科醫(yī)生負(fù)責(zé)。

本指南依據(jù)于內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的醫(yī)師臨床實(shí)踐指導(dǎo)，重點(diǎn)是講述術(shù)后患者需要立即護(hù)理的原因以及長(zhǎng)期管理的必要性，以預(yù)防并發(fā)癥和體重恢復(fù)。

減肥手術(shù)如何幫助減肥？

減肥手術(shù)促使體重下降的因素有以下三種：

● 減少胃容量以限制食物攝入量，在飽腹感之前停止熱量攝入。

● “繞過(guò)”部分小腸以限制腸道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致吸收不良。

● 以上兩者機(jī)制的組合。

有幾種不同的減肥術(shù)式？

在美國(guó)，常見(jiàn)的減肥術(shù)式有四種（見(jiàn)圖1）：

● 可調(diào)節(jié)胃束帶（AGB）

AGB基于膳食攝入量的限制，該手術(shù)的操作步驟是：把可調(diào)節(jié)的束帶放置在胃頂部，形成了一個(gè)只能容納一點(diǎn)點(diǎn)食物的“袋子”。“袋子”脹滿會(huì)使饑餓感消失，限制繼續(xù)攝入熱量。行AGB術(shù)者比行吸收不良類型術(shù)式者有更多的體重下降幅度。減肥的關(guān)鍵在于限制熱量的攝入。

● 胃繞道手術(shù)（RYGB）

RYGB主要是基于熱量攝入的限制，但也有一定程度的吸收不良。該手術(shù)的操作步驟是：切開(kāi)胃上端和近食道部分，利用結(jié)合處的一小部分胃訂合成只能容納一點(diǎn)點(diǎn)食物的胃囊，之后再把小胃囊直接和空?qǐng)鱿嘟樱@樣，胃和小腸上部的三分之一被繞過(guò)。

圖1 常見(jiàn)的四種減肥術(shù)式

● 胰十二指腸開(kāi)關(guān)導(dǎo)流（BPD-DS）

BPD-DS主要基于熱量攝入限制和消化不良。該手術(shù)縮短了胃和結(jié)腸（大腸）之間的距離，甚至比RYGB有更大程度的吸收不良。大部分胃被切除，形成了一個(gè)管狀胃（稱為垂直袖套狀胃），之后連接到小腸上段經(jīng)過(guò)很短一節(jié)后直接連接到小腸下段。

● 垂直袖套狀胃切除（VSG）

VSG只是減少了胃容量，限制熱量攝入，而不影響腸道對(duì)食物的吸收。VSG本來(lái)主要是作為進(jìn)行BPD-DS時(shí)的第一部分。然而，最近的研究表明，一些僅僅接受VSG的患者同樣表現(xiàn)有減肥效果。

怎樣才能防止體重恢復(fù)？

減肥手術(shù)只是幫助限制食物攝入量，但是，就術(shù)后的體重恢復(fù)問(wèn)題，患者必須通過(guò)“改變生活方式”來(lái)解決。措施包括有：遵照醫(yī)生的營(yíng)養(yǎng)建議，常規(guī)運(yùn)動(dòng)（建議每周進(jìn)行150分鐘體育鍛煉）。后續(xù)保持隨訪對(duì)于預(yù)防術(shù)后體重恢復(fù)也很重要。

如何管理術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不足？

考慮到術(shù)后患者吸收的營(yíng)養(yǎng)成分減少（特別是吸收不良術(shù)式），保持身體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的密切關(guān)注很有必要，以確保營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滿足身體所需。臨床檢測(cè)方法包括：

● 術(shù)后第一年每三個(gè)月進(jìn)行一次血常規(guī)檢查或相關(guān)血液檢測(cè)，需要關(guān)注血細(xì)胞計(jì)數(shù)（旨在檢查貧血）、肌酐（旨在檢查腎功能）和血糖水平。

● 術(shù)后第一年每六個(gè)月進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)成分檢測(cè)，以確定是否存在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致諸多問(wèn)題，如，疲勞、乏力、肌肉質(zhì)量損失、心悸、抑郁、刺痛感、骨病、夜視喪失或低血鈣。

● 術(shù)后第二年開(kāi)始，重復(fù)以上所有測(cè)試每年一次。

蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良是吸收不良減肥手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。行減肥術(shù)者每天應(yīng)攝入平均60g～120g蛋白質(zhì)，并且需長(zhǎng)期堅(jiān)持。有人建議補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)，以及鈣和維生素D補(bǔ)充劑。對(duì)于進(jìn)行吸收不良術(shù)式的患者，可能還需要補(bǔ)充鐵和維生素B12等，以防止?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)缺乏。

減肥本身，以及其導(dǎo)致的鈣和維生素D攝入不足，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)增加。鑒于此，對(duì)于進(jìn)行吸收不良術(shù)式的患者，還應(yīng)評(píng)估骨質(zhì)狀況每年一次，可以使用雙能X－線骨密度儀（DEXA）檢測(cè)，直到骨骼健康穩(wěn)定為止。這些測(cè)試結(jié)果可以作為調(diào)整維生素D和鈣補(bǔ)充劑的量的依據(jù)。

如何管理嘔吐和傾倒綜合征？

嘔吐和傾倒綜合征可能是手術(shù)中胃容量減少帶來(lái)的副作用。嘔吐最常見(jiàn)于術(shù)后的前幾個(gè)月，此時(shí)患者正在適應(yīng)“小胃袋”。攝入的食物太“硬”可能是導(dǎo)致嘔吐的原因，可以嘗試液體或軟固體食物。也可能是由于進(jìn)食太快、太多或咀嚼不充分導(dǎo)致，或者可能由脫水引起。鑒于此，為了防止嘔吐，建議患者咀嚼充分并飲用大量液體。AGB患者可能需要調(diào)整胃束帶。

傾倒綜合征指的是伴發(fā)的一組癥狀，如，惡心、虛弱、輕度頭暈和腹部絞痛，同時(shí)體內(nèi)伴隨未消化的胃內(nèi)容物快速“傾倒”到小腸。胃的這種快速排空現(xiàn)象，可由富含糖或脂肪的食物觸發(fā)。傾倒綜合征往往隨著時(shí)間而好轉(zhuǎn)，或可以通過(guò)攝入特定的營(yíng)養(yǎng)素得到控制，如：

● 固體餐后半小時(shí)內(nèi)避免飲用液體；

● 增加蛋白攝入量；

● 避免攝入簡(jiǎn)單碳水化合物（如，含糖食物和含糖飲料），因?yàn)樗鼈兒苋菀自谖咐锵?/p>

● 增加攝入纖維素和復(fù)合碳水化合物（如，全麥?zhǔn)澄铮驗(yàn)樗鼈冊(cè)谖咐锏南瘯r(shí)間較長(zhǎng)。

如果以上方法沒(méi)有起效，考慮利用藥物來(lái)管理這些癥狀。

減肥手術(shù)對(duì)于健康有哪些獲益？

對(duì)于病態(tài)肥胖者而言，減肥手術(shù)的效果不僅僅是體重降低。大多數(shù)患者術(shù)后與肥胖有關(guān)的健康問(wèn)題消失了或大大改善了。例如，吸收不良術(shù)式后，2型糖尿病患者很快只須使用較少糖尿病降糖藥物，甚至可以停用。同樣，使用胰島素的患者的胰島素需求量也少得多；術(shù)后6周，大多數(shù)患者可以停止使用胰島素。

減肥手術(shù)也能改善或解決其他健康問(wèn)題，如高血壓、高膽固醇血癥、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、關(guān)節(jié)疾病、哮喘和多囊卵巢綜合征導(dǎo)致的不孕癥。

術(shù)后的健康益處如何保持？

但是，減肥手術(shù)本身，并不能快速解決肥胖和肥胖相關(guān)的健康問(wèn)題。術(shù)后仍然需要長(zhǎng)期的一系列健康護(hù)理，才能確保患者獲得最佳的健康益處。