醫患雙方舉證責任之思考

舉證在訴訟中的作用是非常重要的，早在公元前450年頒布的“十二表法”就規定：凡主張曾締結現金借貸或要式買賣契約的，負舉證之責。后來隨著社會的發展變化及法制的不斷健全，舉證責任在理論和實踐中也發生了諸多變化。對舉證責任的含義、證明程度、舉證責任的分配有了更加深入的認識。對于醫療侵權糾紛案件的舉證責任同樣也經歷一個逐漸完善的過程，不論是在英美法系國家還是大陸法系國家都認識到鑒于醫療行為的特殊性，完全由患方對其主張承擔舉證責任，有失公平，應當減輕患方的舉證責任或降低患方的證明程度，由醫療機構承擔一部分證明責任，根據各國的不同情況，對于醫療侵權糾紛案件的舉證責任有不同的規定。

一、舉證責任分配的一般理論

所謂舉證責任分配是指按照一定的標準，將不同法律要件事實的舉證責任，在雙方當事人之間預先進行分配，使原告對其中的一部分事實負舉證責任，被告對另一部分事實負舉證責任。這里的舉證責任專指結果責任或法定的責任，也就是說立法者或法官將舉證責任預先進行分配后，若當事人對自己應承擔的舉證責任沒有完成，則要相應地承擔敗訴的后果，它不能在當事人間轉換或轉移。

在民事訴訟中分配舉證責任的原因主要是：1、民事訴訟所涉及法律關系紛繁復雜，在訴訟活動中經常會出現各方當事人所爭議的案件事實有真偽不明的現象。由于在大多數民事活動中，雙方權利義務和所處地位并不相同，一律要求原告對其訴訟請求所依據的事實提供證據加以證明是不可能的，由此原告一律對不能提供證據而承擔敗訴的風險，也是不公正的。2、根據“法官不能拒絕裁判”的原則，法院不能以案件出現真偽不明的情況作為借口，仍要依據現有的證據對事實作出認定，并依據已認定的事實作出判決。

舉證責任的分配應當遵循一定的原則，不能任意而為，因為它不僅涉及到當事人在訴訟中程序權利的實現，更重要的是它關系到當事人實體權利的實現。一般來說，民事訴訟法和民事實體法對民事訴訟的舉證責任分配作出明確規定。具體來講，是由民事訴訟法先確立了指引性分配規范，從而引導法官或當事人尋找相應的實體法規范，最終確定舉證責任的實際承擔方。但是許多情況下法律沒有做出明確的規定，此時各國法律大都規定允許法官運用自由裁量權加以確定，但是法官的自由裁量權在范圍上應當嚴格的加以限定。舉證責任分配的原則主要為：遵循公平正義原則；遵循誠實信用原則；遵循當事人舉證能力原則；遵循對危險領域的控制支配能力原則；遵循待證事實發生的概然性原則。

二、國外有關醫療侵權糾紛案件舉證責任的分配

(一)德國法關于醫療侵權糾紛案件的舉證責任分配。

德國法上關于舉證責任的分配規則稱為“表見證明(An－scheinsbeweis)”，它是指法院利用一般生活經驗法則，就一再出現的典型事項，由一定客觀存在事實，以推斷某一待證事實的證據提出過程。它具有以下特點：一是“表見證明”采用具有高度蓋然性的經驗法則。它是以單一的問題事實為基礎，推定主要事實存在的證明方法。由于其適用的是單一的經驗法則，因此，被告只需要提出某一反證即可動搖法官心證，此時，原告需要繼續舉證。二是原告的舉證證明程度為在生活經驗上具有高度蓋然性，而且通常是向一定方向演變發展的事實，也就是平時所講的定性化的事實經過，此時即可直接推定過失或因果關系的要件事實存在。三是“表見證明”理論在本質上屬于主觀舉證責任范疇，并不屬于客觀舉證責任分配的原則，也就是說對方當事人所負擔的責任是提出證據的責任，如果未能提出反證，也并不是當然要承擔敗訴的后果。

(二)日本法關于醫療侵權糾紛案件的舉證責任分配

日本法上關于舉證責任的分配規則稱為“大概推定原則”，是指在侵權行為的損害賠償案件中依據一般情況判斷可認為不是因為有過失損害不至于發生，此時原告能證明損害已發生，并且存在不是因為過失損害不至于發生的情形，就可以大概推定被告有過失，被告必須就其并無過失的事實或其行為提出反證，否則將受到不利的裁判。它具有以下特點：一是“大概推定原則”，主要用于認定是否存在過失方面，而很少運用于加害行為與損害結果之間的因果關系。二是“大概推定原則”目的在于減輕受害人的舉證負擔。三是“大概推定原則”主要側重于對事實進行推定，也就是說是以訴訟中已確定的一定事實狀態為基礎，借助一般經驗判斷，其沒有直接經歷的事實。該原則對于舉證責任本身作用不大。

三、我國醫療侵權糾紛案件舉證責任的分配

《民事訴訟法》第64條規定：當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。上述規定是當事人舉證責任的一般規則，在民事訴訟中當事人對自己所主張的事實有責任提供證據加以證明。如果當事人不能提供證據，人民法院又沒能收集調查到證據時，該當事人應當承擔對其不利的后果。另外，《民法通則》第122條、第123條、第124條、第126條、第127條、《專利法》第57條第2款以及《環保法》第41條規定了六種特殊侵權案件類型，并規定對這六類案件實行舉證責任倒置。在最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》出臺以前，對于醫療侵權糾紛案件一直實行舉證責任分配的一般規則，由患者對醫療侵權事實加以證明。最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第8款規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這是我國第一次以司法解釋的形式把醫療領域的侵權行為納入推定過錯責任范疇。只要患者提出侵權行為和侵權損害事實的存在，醫療單位就必須負擔舉證責任，證明自己沒有過錯以及醫療行為與損害結果之間不存在因果關系，否則將承擔不利法律后果，這種負擔舉證責任的方式在民法學上稱作“舉證責任倒置”。

所謂舉證責任倒置，是指按照法律的特別規定，將一般情形下應當由主張權利的一方當事人(通常是原告)就某種事由負擔舉證責任，而移轉為否認某種事實存在或不存在的他方當事人(通常是被告)承擔舉證責任，若該方當事人無法舉證證明，則推定原告所主張的事實成立的一種舉證責任分配制度。它是舉證責任分配一般規則的特殊情形。本司法解釋的實施對維護受害者的合法權益、平衡醫院和患者的利益起到了重要的作用。但另一方面，也表現出了很大的局限性。其缺乏合法性和合理性的基礎，導致醫療機構舉證責任過重，導致防御性醫療觀念出現，在此并不詳細敘述。

在舉證責任倒置的弊端也越發凸顯的情況下，2009年12月26日《中華人民共和國侵權責任法》正式出臺，相比原來的過錯及因果關系的雙推定原則，第五十四條規定：患者在診療活動中受到損害。醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。據此，在確定醫療機構侵權賠償責任時，應具備侵權責任的4個一般構成要件，即違法行為、損害事實、因果關系和醫療過失。在舉證責任上，實行一般的舉證責任規則，即誰主張、誰舉證，4個要件均要由受害的患者承擔舉證責任。考慮到患者專業知識的劣勢和舉證能力較弱這一點。《中華人民共和國侵權責任法》規定了一條過錯推定的條款以平衡醫療訴訟雙方的舉證能力和訴訟地位，第五十八條規定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：(1)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第一項在法理上采用了“法律上的事實推定”。患者只要證明醫療機構的醫療行為違反了法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，就完成了其證明責任，此時，證明自己沒有過錯的責任轉移到醫療機構。這一規定很大程度上減輕了患者的舉證負擔。第二項和第三項參考了國外的證明妨礙理論。主要針對醫院作為強勢群體可能倚仗其對病歷資料的有利控制地位，對患者取證行為加以阻撓的現象。一旦患者能夠提供證據證明醫療機構存在隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料或偽造、篡改或者銷毀病歷資料，即完成了其對醫療過錯的證明責任。除非醫療機構能夠提出相反的證據。這一規定也有效彌補了患者舉證能力的缺陷。而且，根據之前的審判實踐，醫療機構是否存在過錯，法院往往需要根據醫療過錯司法鑒定的鑒定結論來確定。而據該法條無需經過醫療過錯司法鑒定，只要患者證明上述引起過錯推定的情形的存在即可。這很大程度上簡化了訴訟程序，縮短了訴訟周期，對患者的權益提供了更大的保護。

盡管《中華人民共和國侵權責任法》的出臺，仍無法平息社會各界、各類群體對醫療糾紛證明責任分配問題的爭論。但對比以前完全由患者承擔證明責任，《證據規定》確定的醫療過錯和因果關系舉證責任倒置的做法，這種將證明責任較為合理的分配給醫患雙方的做法，考慮了雙方的利益，更好地體現了法律的公平。

四、加強醫患雙方的責任

對于日益頻發的醫療糾紛，我們可以從以下幾個方面入手，在保護患者權益的同時，保護醫方的合法權益，使醫患關系更加和諧，使醫患雙方從相互對抗走向相互信任，從而從根本上減少醫療糾紛的發生。(1)完善醫院管理和醫療質量控制，提高醫務人員的技術水平和職業素質，嚴格遵守診療規范，減少醫療事故的發生。(2)強化證據意識，保存好病歷、手術記錄等相關證據。嚴格執行醫療機構病歷管理規定與病歷書寫基本規范，加強住院病歷的規范管理。(3)保護患方知情同意權，提高醫療行為透明度。隨著醫療活動制度化、法制化及患者維權意識的顯著增強，醫護人員應及時向患者及其家屬介紹醫院的診療環境、患者疾病診斷情況、治療手段、檢查項目及目的、治療目的及效果、病情預后、藥物的不良反應、治療可能出現的并發癥及意外、藥品和住院費用等，征求患者及其家屬的意見和選擇。(4)加強雙方的溝通、對話，最大限度地消除醫患之間的信息不對稱，減少重復檢查、重復服務、重復收費以及因信息不暢造成的誤診誤治。(5)有關部門應建立醫學、法學相結合的預防及處理醫療糾紛的專門機構，健全醫療糾紛訴前解決機制，力爭在訴前能夠有效解決或化解醫患矛盾。同時完善醫療保險制度，分散醫院侵權賠償的風險。