上海醫(yī)改十年:產(chǎn)權(quán)\\資本再求突破

上海新醫(yī)改的三年目標(biāo)，2011年已是重點(diǎn)實(shí)施方案的最后一年。8500億的政府財(cái)政總投入和基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的規(guī)劃考核，成敗皆在今年。

在2011年上海市財(cái)政預(yù)算草案中，129個(gè)部門共需財(cái)政撥款約760億元。最大的一筆預(yù)算支出來自上海申康醫(yī)院發(fā)展中心——這個(gè)上海醫(yī)改的核心部門、負(fù)責(zé)市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資、管理和運(yùn)營的政府責(zé)任主體，2011年預(yù)算支出合計(jì)需要235億。

從2002年初最早的上海申康投資有限公司正式成立計(jì)算，作為公立醫(yī)院改革16個(gè)國家級(jí)試點(diǎn)城市之一的上海，新一輪醫(yī)改進(jìn)程已經(jīng)步入第十個(gè)年頭。雖然在理順公立醫(yī)院的管理體制、實(shí)現(xiàn)出資人角色轉(zhuǎn)換和探索“管辦分離”模式、實(shí)現(xiàn)資源科學(xué)配置等方面取得很大進(jìn)步，但在市場(chǎng)化和引入社會(huì)資本等方面依然面臨較大的突破阻力。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，依然被很多人習(xí)慣稱為“醫(yī)療國資委”。

出資人監(jiān)管

申康的成立，是上海市在全國先行實(shí)施省一級(jí)事業(yè)單位“管辦分開”的成果，上海市衛(wèi)生局回歸公共管理職能，申康則代表出資人履行“辦醫(yī)院”的職能。

成立之初，申康的角色常被誤解。上海某中心城區(qū)的衛(wèi)生局局長曾在開會(huì)時(shí)公開說“就是多了個(gè)‘婆婆”’。而申康副主任高解春也表示，申康中心旗下的23家市屬三級(jí)醫(yī)院，每年7月就要向申康提交第二年的預(yù)算，年底時(shí)在申康的帶領(lǐng)下與市財(cái)政局進(jìn)行核算，然后還要去人大答辯，“否則就拿不到錢”。

但高解春指出，申康和衛(wèi)生局從一開始就有很清晰的職能分工，不能相互取代。然而，長期以來衛(wèi)生局并沒有完全當(dāng)好“出資人代表”，什么都要管，又常常管不了，而申康的出現(xiàn)則填補(bǔ)了這個(gè)空白。

運(yùn)行幾年下來，公立醫(yī)院漸漸明晰了其中的規(guī)則。行業(yè)準(zhǔn)入、檢查監(jiān)督等還是衛(wèi)生局管，剩下的事情都可以找申康。院長們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在大到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，小到后勤成本控制，很多具體的問題都能找到明確的主管者，自己主持醫(yī)院更加心中有數(shù)了。

一系列相關(guān)設(shè)置保證了申康獨(dú)立履職：一是上海市國資委把市屬公立醫(yī)院的資產(chǎn)委托給申康管理，二是所有財(cái)政撥款必須經(jīng)由申康下?lián)艿礁麽t(yī)院，三是申康成立了公立醫(yī)院系統(tǒng)的獨(dú)立黨委，屬于科教文衛(wèi)系統(tǒng)。

申康管公立醫(yī)院，也沒有了以前衛(wèi)生局對(duì)“親生兒子”的那種包庇。2010年的結(jié)算年度開始前，上海市醫(yī)保局提出，對(duì)醫(yī)保超支部分的分?jǐn)偙壤⑨t(yī)院和醫(yī)保基金由原來的三七開變?yōu)樗牧_。

根據(jù)上海市三甲醫(yī)院的醫(yī)保額度估算，對(duì)超支部分的自付比例提高一成，相當(dāng)于要多掏幾百萬元，對(duì)于一直叫嚷補(bǔ)償不足的公立醫(yī)院來說，這不是個(gè)小數(shù)目。這樣一來公立醫(yī)院的運(yùn)營壓力更大了，紛紛表示不滿。

高解春反問：“誰叫你醫(yī)院無節(jié)制地使用醫(yī)保基金?給你額度為什么不遵守?”他表示，通過醫(yī)保支付的約束，可以倒逼醫(yī)院科學(xué)診療合理用藥，提高醫(yī)保基金的使用效率。這也正是申康對(duì)醫(yī)院管理的根本目的所在。

全成本核算

與衛(wèi)生局的行業(yè)管理不同，申康管醫(yī)院一開始就力求專業(yè)化。他們?cè)谶@方面所做的一項(xiàng)重要工作，就是在公立醫(yī)院推廣全成本核算。

“節(jié)流”是這一改革的最直接動(dòng)因。2007年開始，藥品加成率收窄到15％后，當(dāng)年上海23家市屬三級(jí)醫(yī)院首次報(bào)出了虧損。申康選了曙光醫(yī)院和肺科醫(yī)院先進(jìn)行全成本核算的試點(diǎn)。

通過建立成本分析制度，醫(yī)院管理層可以實(shí)時(shí)掌握成本動(dòng)態(tài)，有針對(duì)性地分析各臨床科室的運(yùn)營情況。“原來耗材沒有了就直接去庫房領(lǐng)，現(xiàn)在都要科室里先核算下”，曙光醫(yī)院分管財(cái)務(wù)的副院長孫荇說。

2009年開始，申康又逐步把全成本核算推廣到全部市屬醫(yī)院，使得院長們對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營情況盡在掌握。在一次行業(yè)會(huì)議上，上海市第六人民醫(yī)院院長何夢(mèng)喬一口氣報(bào)出了醫(yī)院運(yùn)營的12項(xiàng)各種明細(xì)收支數(shù)據(jù)，比如2009年的折舊費(fèi)為1.05億元，其中設(shè)備折舊為7928萬元。

全成本核算管理通過細(xì)分的項(xiàng)目來分析收支，不僅能夠幫助單個(gè)醫(yī)院找到成本控制點(diǎn)、優(yōu)化資源配置，也有助于分析虧損原因，為財(cái)政補(bǔ)償提供依據(jù)。

“試點(diǎn)的基礎(chǔ)報(bào)告出來后，我們就有充分的理由說服政府增加補(bǔ)貼，甚至條件成熟時(shí)放開價(jià)格。”上海市衛(wèi)生管理系統(tǒng)的人士稱。

全成本核算管理還將是權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)參考。按照國際成熟經(jīng)驗(yàn)，成本核算才是最為根本的定價(jià)法。“醫(yī)療體制改革不可能在扭曲的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制上進(jìn)行”，上述人士說。

試水社會(huì)資本

高解春有個(gè)一以貫之的觀點(diǎn)：管辦分開是多元辦醫(yī)的前提要求，多元辦醫(yī)是管辦分開的必然趨勢(shì)。這是他對(duì)申康職能定位的深刻解讀。事實(shí)上，把市屬公立醫(yī)院資產(chǎn)全部納入麾下的申康，對(duì)公立醫(yī)院的對(duì)外投資乃至資本運(yùn)作，一直有著積極的考慮。

2009年7月，申康旗下的老牌三甲醫(yī)院仁濟(jì)醫(yī)院與美國約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)管理公司開始接觸，希望后者參股仁濟(jì)醫(yī)院位于浦西的分院。由于霍普金斯集團(tuán)的慣例是輸出管理，但不投入資本，銳意改革的仁濟(jì)醫(yī)院院長范關(guān)榮甚至提出，由仁濟(jì)醫(yī)院和國內(nèi)的醫(yī)院投資公司商談，由他們出資本，美國方面輸出管理，“可以讓社會(huì)資本占大頭”。

產(chǎn)權(quán)改革并非此次新醫(yī)改的主攻方向，對(duì)于引進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)，雖然醫(yī)改方案和隨后的有關(guān)文件中予以鼓勵(lì)，但實(shí)際操作層面卻一直缺乏可資依據(jù)的文件。仁濟(jì)醫(yī)院的設(shè)想如果能夠?qū)崿F(xiàn)，就將成為三級(jí)醫(yī)院股份制改造的“吃螃蟹者”。

對(duì)此申康采取了默認(rèn)的態(tài)度，他們的意見是“找一家有國際品牌的醫(yī)院集團(tuán)”。高解春對(duì)記者表示，他認(rèn)為最理想的合作模式就是公醫(yī)的技術(shù)、民間的資本、外國的管理三結(jié)合。

出于審慎的考慮，仁濟(jì)醫(yī)院的引資方案尚未獲得上海市高層的批復(fù)。但是范關(guān)榮認(rèn)為，醫(yī)改中引入市場(chǎng)化機(jī)制是個(gè)大趨勢(shì)，可以適當(dāng)考慮以高端醫(yī)療的收入來補(bǔ)償基本醫(yī)療。

2010年底公布的上海醫(yī)改方案(征求意見稿)中，這種思路已經(jīng)有所體現(xiàn)：上海將剝離公立醫(yī)院的特需病房，把公立醫(yī)院的床位資源還給公眾。

剝離特需病床將直接減少醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入。“有三年時(shí)間作為過渡”，記者從申康了解到，自2007年開始院長考核時(shí)，就淡化了醫(yī)院的經(jīng)營業(yè)績，在全部5方面共23個(gè)基本指標(biāo)和8個(gè)修正指標(biāo)中，資產(chǎn)運(yùn)營的權(quán)重僅為6％。

據(jù)悉，在上海公布醫(yī)改方案之前，申康就曾做過一個(gè)有關(guān)建立高端醫(yī)療服務(wù)體系的課題。作為該課題負(fù)責(zé)人，高解春提出，下一步要繼續(xù)探索公立醫(yī)院的技術(shù)如何與社會(huì)資本相結(jié)合。