臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的回顧與分析

北京大學(xué)第三醫(yī)院（100191）易湛苗 劉芳 翟所迪

藥學(xué)監(jiān)護(hù)（Pharmaceutical care）這一概念最初由Mikeal在1975年發(fā)表的文章中提出，目前已受到世界各國(guó)的重視。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的主要精神為：臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師、護(hù)士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力資源，以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的療效，解決與用藥相關(guān)的問(wèn)題。近年來(lái)，由于臨床藥學(xué)工作在各醫(yī)院的蓬勃開(kāi)展，臨床藥師在病房開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的工作也越來(lái)越普遍。本文通過(guò)分析及總結(jié)臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)的幾個(gè)典型病例，旨在探討臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)臨床不合理用藥的作用。

1 監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，保障用藥安全

1.1 典型病例1 患者，男性，52歲，因“左側(cè)肢體麻木無(wú)力3天”入院，診斷為“腦梗死”。于2010年4月20日入院查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）15 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）13 U/L，均正常。于4月21日開(kāi)始使用阿托伐汀鈣40mg降血脂、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊。于4月23日復(fù)查肝功能：ALT 27 U/L，AST 15 U/L，亦正常。4月30日肝功能開(kāi)始出現(xiàn)異常：ALT 58 U/L，升高；AST 27 U/L，但未停藥，繼續(xù)觀察。5月2日查肝功能：ALT 144 U/L升高。

臨床藥師建議：患者ALT水平在用藥后持續(xù)升高，目前已升高至正常值的3倍以上。根據(jù)藥物性肝損害因果關(guān)系評(píng)價(jià)表（RUCAM），阿托伐他汀鈣評(píng)分為9分，判斷為極有可能與患者肝功能異常有關(guān)。且患者目前用藥劑量為40mg，qd，高于常用劑量，建議醫(yī)師停藥或減少藥物劑量。醫(yī)師接受建議，于2010年5月6日停用阿托伐汀鈣。5月11日患者復(fù)查肝功能：ATL 48 U/L，升高；AST 17 U/L。5月14日再次復(fù)查：ATL 44 U/L，升高；AST 17 U/L，ALT水平已逐漸下降，接近正常值。

1.2 典型病例2 患者，男性，52歲，因“頭痛7天，加重伴有發(fā)熱，意識(shí)欠清5天”入院，診斷為“病毒性腦炎”。……