關(guān)于外科臨床教學(xué)中應(yīng)用CBL教學(xué)模式的探討

外科學(xué)是醫(yī)學(xué)院校臨床課程的一門主干學(xué)科課程，具有很強的專業(yè)性和實踐性。外科臨床實習(xí)幾乎占到醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)時間的二分之一，在外科臨床教學(xué)中主要目的是幫助學(xué)生將以往學(xué)到的基礎(chǔ)知識與臨床外科操作技術(shù)相結(jié)合，其重點是強調(diào)理論與實踐相結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床能力。醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的臨床能力有：采集病史、書寫病歷的能力體格檢查的能力；診斷的能力；制訂治療計劃的能力；臨床操作的能力；語言表達能力；臨床思維能力和專業(yè)態(tài)度等。因此，外科學(xué)教學(xué)的任務(wù)在于訓(xùn)練學(xué)生掌握臨床知識的理論和技能技巧的同時，注意培養(yǎng)其正確的臨床思維方法等各方面的能力。

在傳統(tǒng)的外科臨床實習(xí)帶教中，教師大都采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(lecture basedlearning，LBL)。教師依據(jù)自己的經(jīng)驗和教科書及醫(yī)學(xué)期刊的零散報告來指導(dǎo)學(xué)生，這種教學(xué)方法強調(diào)對知識經(jīng)驗的被動模仿和重復(fù)練習(xí)，使學(xué)生缺乏臨床知識和對臨床問題的分析、判斷和解決的能力。在醫(yī)藥學(xué)迅猛發(fā)展的今天，這種以“教師為主”的傳統(tǒng)外科臨床教學(xué)模式逐漸暴露出很多弊端。即這種教學(xué)方法單一，不注重對學(xué)生思維的培養(yǎng)，不利于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力；在學(xué)習(xí)中，學(xué)生始終處于一種被動的地位，這往往使學(xué)生學(xué)習(xí)的參與性和主動性下降，甚至對學(xué)習(xí)感到厭煩和不滿，學(xué)生分析問題和解決實際問題能力的培養(yǎng)更是無從談起；在授課中過分偏重知識和技術(shù)的師徒傳授方式，不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力，教師長期強調(diào)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，難以將最好的研究證據(jù)與個人臨床經(jīng)驗相結(jié)合，這也難以滿足患者的愿望。為了改變這種模式，全面實施素質(zhì)教育，培養(yǎng)臨床學(xué)生科學(xué)的分析和解決問題的能力。實踐操作能力和與病人溝通的能力，醫(yī)學(xué)教育者應(yīng)該探索一種適合學(xué)生、適合教師、適合醫(yī)學(xué)院校，以培養(yǎng)實用型人才為目標的教學(xué)方法，這也是未來醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的必然要求。

一 CBL教學(xué)模式

CBL教學(xué)模式是為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)需求，針對臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的獨特性發(fā)展出的“以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(case based learning，CBL)的教學(xué)模式。Ⅲ由于在醫(yī)學(xué)教育中每一個疾病的背后對應(yīng)的是“一個個活生生的人”，冰冷的問題解答并不足以涵蓋具體臨床情景下醫(yī)生與患者之間的交流與互動的需要，因此CBL的教學(xué)法可以作為傳統(tǒng)教學(xué)方式的補充，在醫(yī)學(xué)臨床課程尤其是外科臨床教學(xué)中被經(jīng)常采用。

CBL教學(xué)模式的形式可以是多樣的，但是其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。它不僅符合醫(yī)學(xué)教育的特點，而且在醫(yī)學(xué)生臨床課程的學(xué)習(xí)和實踐環(huán)節(jié)中，對培養(yǎng)學(xué)生主動的學(xué)習(xí)能力和臨床技能方面具有明顯的優(yōu)勢。目前CBL教學(xué)模式已在歐美國家許多醫(yī)學(xué)院校相繼使用。

CBL教學(xué)程序較為簡單，學(xué)生可以從討論一個臨床案例開始，經(jīng)過一次或二次課堂討論即可達到教學(xué)目的。在授課過程中學(xué)生是教學(xué)的主體，他們在臨床資料獲取、診斷確立及治療方案的選擇等各個環(huán)節(jié)均需充分發(fā)揮主觀能動性。教師在這一過程中則起到引導(dǎo)及點撥的作用，通過若干中心問題最大限度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)自覺性，啟發(fā)學(xué)生去深入探索有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)知識。可以說，CBL教學(xué)法為學(xué)生提供了一個良好的的平臺進行知識信息交流與互動，在一定程度上培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，一改過去老師指定病例，指定方法，學(xué)生按部就班處理的臨床教學(xué)模式，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，有效提高了臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

二 CBL教學(xué)模式在外科臨床教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)

1 優(yōu)點

CBL教學(xué)模式為學(xué)生們營造了一個輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力。CBL教學(xué)模式充分發(fā)揮了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，提高了積極性，它引導(dǎo)學(xué)生圍繞外科病例和問題查閱最新的文獻，以更新相應(yīng)的知識。在討論階段，學(xué)生們能夠自主地、積極地暢所欲言，充分表達自己的觀點，同時也可以十分容易地獲得來自其他同學(xué)和老師的信息。

CBL教學(xué)模式在教學(xué)過程中近似的模擬了外科臨床工作程序，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。教學(xué)中通過接觸臨床外科病例，介入手術(shù)觀摩，使教學(xué)過程近似的模擬了外科臨床的工作程序，這可以使學(xué)生盡快實現(xiàn)從疾病到癥狀的教科書思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，進而提高學(xué)生解決臨床問題的能力。

2 缺點

CBL教學(xué)模式要求教師要了解學(xué)生的能力，選擇適合的病例并構(gòu)建高水平的問題。由于外科的實際病例較為復(fù)雜，學(xué)生初次接觸真實病例時往往會無從下手。因此，怎樣選擇合適的病例，構(gòu)建高水平的問題是CBL教學(xué)模式在外科臨床教學(xué)中應(yīng)用的關(guān)鍵問題。選擇病歷時教師要注意所選擇的問題要有層次以適應(yīng)不同水平的學(xué)生；問題要有恰當(dāng)?shù)膹V度，能啟發(fā)學(xué)生的思維，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。病例應(yīng)以心身問題或多原因、多器官系統(tǒng)的損害，需要綜合處理的為佳。病例的內(nèi)容應(yīng)將基礎(chǔ)學(xué)科與臨床外科融會貫通，以便于學(xué)生討論和分析，并能系統(tǒng)的掌握有關(guān)知識，真正達到CBL教學(xué)的預(yù)期目標。

CBL教學(xué)模式對學(xué)生主動學(xué)習(xí)的自覺性和知識的綜合應(yīng)用能力要求較高。CBL教學(xué)模式是一種以“學(xué)生為中心”的教學(xué)模式，學(xué)生是開展討論活動的主體，這就要求學(xué)生必須先具備一定的理論知識和文獻查詢的能力才可參與討論。但由于在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中，基礎(chǔ)、臨床嚴重脫節(jié)，導(dǎo)致了學(xué)生既不會用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的知識去解釋臨床問題，也無法用臨床現(xiàn)象去印證基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)原理，想要達到綜合應(yīng)用自然無從談起。而且，由于學(xué)生對理論知識的掌握程度也存在不同，基礎(chǔ)差的學(xué)生就難以跟上討論課的節(jié)奏，對于這部分學(xué)生教學(xué)效果就會不理想。所以，學(xué)生應(yīng)該提高主動學(xué)習(xí)的自覺性并應(yīng)在教師的幫助下進一步提高臨床知識的綜合應(yīng)用能力。

三 CBL教學(xué)模式在外科臨床教學(xué)中的具體實施

1 準備病例和設(shè)計問題

選擇本科典型病例是該教學(xué)法實施的關(guān)鍵，為達到教學(xué)與臨床同步，可篩選在院患者作為教學(xué)病例，選擇時要遵循由簡人難的原則，初期選擇常見病例，而后可選擇典型的少見病。問題設(shè)計上要圍繞教學(xué)基本內(nèi)容及重點、難點來設(shè)計問題，按照教學(xué)大綱要求，精心構(gòu)思所提的系列“問題”，問題的設(shè)計應(yīng)是難度遞進式的，且要注意知識點之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系，注意基礎(chǔ)知識與臨床知識的聯(lián)系，以臨床診斷、鑒別診斷及治療為主，并要注意學(xué)科間的相互滲透，適當(dāng)涉及病理生理、解剖及病理等基礎(chǔ)知識。

2 學(xué)生預(yù)習(xí)

教師應(yīng)提前將典型臨床案例及問題有計劃地展示給學(xué)生，這便于學(xué)生課前預(yù)習(xí)，學(xué)生可通過閱讀教材、查閱資料來了解案例，在此期間教師應(yīng)鼓勵學(xué)生多方位思考問題以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)和思考能力。教師也可鼓勵學(xué)生預(yù)先接觸患者，增加對疾病的感性認識。

3 教師講解

在學(xué)生預(yù)習(xí)的基礎(chǔ)上，在查房前，教師可采用幻燈或書面的形式，圍繞病例進行講解，講述的要點應(yīng)放在學(xué)生在自學(xué)中可能出現(xiàn)的疑點和難點。教師的講解要力求將知識系統(tǒng)化，要點綱目化，技能操作形象化及實踐化，不僅要把根據(jù)典型病例提出的問題全部解決，充分體現(xiàn)對病例的診斷治療思路，而且要為學(xué)生深入學(xué)習(xí)更深層的知識起到承上啟下的作用。

4 查看典型病例

可先讓學(xué)生講解預(yù)習(xí)及早前接觸患者的體會，并闡述相關(guān)問題，帶著問題接觸患者，詢問病史及查體，針對學(xué)生的問題及具體操作中的重點、難點，教師有針對性的補充查體、進行講解，并要求學(xué)生運用所學(xué)知識，結(jié)合病例進行認真思考，列出分析要點和討論提綱，準備隨后進行的課堂討論。

5 課堂討論

課堂中可采取多步驟的討論方式，可將討論分為幾個階段進行，首先在教師引導(dǎo)下由學(xué)生依據(jù)自己提出的難點、重點及問題進行討論，在討論中教師應(yīng)盡可能的鼓勵學(xué)生充分發(fā)表自己的意見，要做到人人發(fā)言，以展示出學(xué)生自己的思維方法和分析解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識，使學(xué)生的個性得到發(fā)揮。

然后教師啟發(fā)和鼓勵同學(xué)進行辯論，辯論時必須闡明理由，辯論中由學(xué)生組織、歸納眾多觀點和解釋，提出初步結(jié)論，由學(xué)生分組結(jié)合病例系統(tǒng)講解該類疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療；教員則根據(jù)學(xué)生的討論情況，有針對性地給予指導(dǎo)。通過此過程，教師可以了解學(xué)生對所學(xué)基礎(chǔ)知識的掌握和積累程度，也可看出學(xué)生查閱資料的廣泛性和自覺性，教師也可以更有針對性地結(jié)合教材進行理論講授，拓寬解決問題的思路。

6 總結(jié)

教師在學(xué)生討論后要進行總結(jié)，提出討論的優(yōu)缺點，進行補充講解和釋疑，重點在于對病例如何分析，如何做出診斷和鑒別診斷，對討論中有代表l生的問題作出合理解答。

7 介入手術(shù)觀摩

教學(xué)中要安排學(xué)生在手術(shù)中以助手身份參與手術(shù)，術(shù)者隨時根據(jù)術(shù)中情況向?qū)W生提出問題，由學(xué)生來回答，針對學(xué)生出現(xiàn)的問題和錯誤，教師可在術(shù)中或術(shù)后進行講解和補充。

當(dāng)前，世界各國高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢之一就是使學(xué)生“早期接觸臨床”。國內(nèi)外的實踐證明CBL教學(xué)模式是一種高效的教學(xué)方法，尤其體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生的實踐能力培養(yǎng)上，而普通外科是臨床外科醫(yī)學(xué)中的核心學(xué)科之一，改革教學(xué)方法是非常必要的。對于CBL教學(xué)模式存在的某些問題和不足之處，還需要在實踐中不斷探索，以使之成為更加科學(xué)、高效、成熟的教學(xué)模式，對于提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量將具有重要的意義。