血管緊張素轉化酶抑制劑治療43例充血性心力衰竭療效和安全性分析

【摘要】目的：研究血管緊張素轉化酶抑制劑治療充血性心力衰竭的臨床效果。方法：將70例充血性心力衰竭的患者隨機分為治療組和對照組，對照組（n=27）給予常規治療(強心、利尿、擴血管)，治療組（n=43）在常規治療的基礎上加用血管緊張素轉化酶抑制劑，兩組服藥前后檢查心率、 6分鐘步行測驗、血壓、LVEF、LVDD、心功能并進行比較。隨訪9月。結果：ACEI治療組CHF后癥狀改善，心率減慢，血壓下降、6分鐘步行距離增加，治療組臨床指標改善明顯，心功能改善總有效率達88.3%，對照組總有效率達74%，兩個比較有統計學意義。結論：ACEI治療CHF可明顯改善心功能，提高生存率及生活質量，延緩心室重塑的發展，從而降低心力衰竭的死亡率，安全有效，值得推廣。

【關鍵詞】血管緊張素轉換酶抑制劑；心力衰竭；治療；安全性

【Abstract】Objective:To study the clinical effect of angiotensin-converting enzyme inhibitor(ACEI)tOtreat congestive heart failure(CHF)．Methods:Chose 70 cases the congestive heart failure were randomly dividedinto treatment and control groups．treatment groups(n=43)used ACEI on routing treatment base．Dose fromlow to’target dose’step to step．In the control groups(n=27)were given only routine treatment(Cardiotoni，Diureticand Vasodioctive)．Test heart rate，Blood pressure，the distance fur 6 minutes walking test，LVDD，LVEFand heart function grade．Then compared the changes before and after treatment and assessed the clinical effects．Patients were followed up for 2years．Results:After ACEI treated CHF，the heart rate decreased，blood pressurelower，6-minute walking distance increase．the heart function improved obviously，the valid rate reached 88．3％，the control groups only 74％。the statistieaiogy signiticanfly compared on two groups(P<0．01)． Conclusion:ACEI treat CHF improves the heart function．survival rate and living quality．The cardic remodeling developing wereprevent and postpone．So dead rate and admission reduced．

【Key words】Angiotensin-converting enzyme inhibitor(AcEI)；Congestive heart failure(CHF)；Treatment；safety

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3015（2011）02-0001-03

充血性心力衰竭(Conges-tive heart failure，CHF)是各種心臟病的嚴重階段，發病率及病死率較高。傳統的“強心、利尿、擴血管”治療方法不理想。心功能Ⅳ級者一年內死亡率達50％。近年來研究表明，心力衰竭發生、發展的基本機制是心室重塑。血管緊張素轉換酶抑制(Angiotension-converting enzyme inhibitor，ACEI)有抗心室重塑、保護心臟的作用，是當前公認的治療CHF的“基石”和首選的藥物[1]。各指南中均為IA類推薦藥物。現將應用ACEI治療CHF臨床療效報道如下：

1 對象與方法

1．1 對象選擇:2008年1月至2010年8月住院及門診治療中LVEF≤40%的充血性心力衰竭的患者70例，分成兩組，治療組43例，男23例，女20例；平均年齡(52±17)歲；冠心病13例，高血壓心臟病9例，擴張型心肌病18例，其他心臟病3例；NYHA(紐約心臟病學會)分級，心功能Ⅱ級11例，Ⅲ級19例，Ⅳ級13例。對照組27例，男性15例，女性12例，平均年齡(51±18)歲。兩組年齡、性別、病程、病種、心功能分級均無顯著差異，具有可比性。

1．2 方法：治療組43例．在常規治療(利尿劑、強心苷與血管擴張劑)基礎上加用ACEI，在治療過程中，4例BP<80/50mmhg的患者暫停用藥，血壓改善后繼續用藥，7例出現明顯咳嗽，減量后2例咳嗽減輕，堅持服藥，5例不能堅持，改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(Angiotension 1I receptorantagonist，ARB)，43例中38例服用依那普利，5例服用坎地沙坦。依那普利初始劑量為2．5mg，2次／d，每3-7d遞增2．5mg，直到達到“靶劑量”，每天20-40mg。坎地沙坦初始劑量2mg/d，逐漸增加至4mg/d。對照組除治療原發病外，同時用服地高辛、利尿劑和消心痛類藥物。兩組服藥前檢查肝腎功能、血清電解質、心率、血壓、6min步行測定、左心室舒張末內徑(LVDD)、左室射血分數(LVEF)、臨床評價心功能(NYHA)分級，治療4周后復查，隨訪9月。服藥期間定期監測腎功能、電解質。同時讓患者監測尿量。

1．3 CHF診斷標準：超聲心動圖LVEF≤40％；有基礎心臟病病史、癥狀及體征(瓣膜性心臟病除外)；有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫) 癥狀。

1．4 療效評價：治療后心功能改善1級為有效，改善2級為顯效，無變化或惡化為無效。

1．5 統計學方法：所有數據輸入電腦軟件SPPS進行統計分析以(X±S)表示，計量資料采用t檢驗，計數資料以例數與百分比表示，采用x2檢驗。

2 結果

2．1 對血壓的影響，ACEI治療CHF后收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)變化見表1。

ACEI治療組收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)較對照組降低，具有統計學意義(P<0．01)。

2．2 有關指標的變化:ACEI治療CHF前后心率、6min步行距離、LVDD、LVEF指標。

2．3 心功能變化 ACEI治療后心功能變化，見表3。

2.4 安全性及耐受性:觀察治療前后血壓、腎功能、血鉀變化及咳嗽癥狀。治療組患者收縮壓和舒張壓有明顯下降，有4例血壓下降主要發生在治療的第1個月內，低于80/50mmhg，暫停藥物血壓改善后再次緩慢加量，病人最終可耐受；血鉀雖略有升高，但也在正常范圍內；血尿素氮，血肌酐也無顯著變化。治療期間出現刺激性干咳7例，2例藥物減量后耐受，5例換用為坎地沙坦。

3 討論

目前研究證實，慢性心力衰竭的發病機制與交感-腎上腺系統的激活，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活，導致多種內源性的神經激素和細胞因子的激活和失衡造成繼發的心肌損傷，最終導致是心室重構，是心力衰竭發生發展的關鍵環節。阻斷神經內分泌激活，阻斷心室重構是當今CHF治療的關鍵。RAAS系統的激活中血管緊張素轉化酶(ACE)將無生理活性的血管緊張素I（AI)轉化為有強烈生理活性的血管緊張素Ⅱ(AⅡ)，AⅡ收縮血管，升高血壓；增加醛固酮分泌，導致水鈉儲留；刺激交感神經增加去甲腎上腺素的分泌；AII還刺激血管平滑肌細胞及心肌細胞的增加、肥大，促進心臟纖維化；是心力衰竭發生、發展的重要環節[2]。ACEI與血管緊張素轉化酶(ACE)的活性部位有很強的親和力，與ACE結合能抑制ACE的活性，從而阻斷血管緊張素I轉換為血管緊張素Ⅱ，使AⅡ的含量降低25．6％，從而減輕AⅡ對靶血管的作用，能有效地擴張動靜脈而減輕前后負荷，對抗心衰時腎素一血管緊張素系(Reninangiotensin systen，RAS)的血管收縮及鈉潴留，使循環中的醛固酮降低44．1％，使血漿中的去甲腎上腺素降低30％，同時減少肥大心肌的膠原成分，改善心室舒張功能，減少心肌耗氧量保護心肌而延緩心功能惡化，全球公認ACEI是治療心力衰竭的基石，在各指南中推薦為lA類治療用藥[3]。本臨床研究表明，ACEI治療43例CHF總有效率達88．3％，而對照組只有74％。ACEI使心率減慢，減輕心臟前后負荷，降低血壓，6min步行距離增加，左室腔縮小，射血分數提高，延緩左心室重塑，改善心功能，療效肯定。

從本試驗中也得出ACEI對血壓影響較大，應用時應從小劑量開始，在用藥過程中根據血壓水平，逐漸調節增加劑量到目標靶劑量，血流動力學不穩定的患者，如低血壓、低血容量的患者，待血流動力學穩定后再使用；ACEI最常見的不良反應為咳嗽，部分患者減量后可消失，如不能緩解，可換用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療，療效無明顯差異，對ACEI引起咳嗽的副作用，通常認為與血管緊張素轉換酶抑制劑增強緩激肽的作用有關[4]；ACEI同時與保鉀利尿劑合用時要注意定期復查電解質，避免高鉀血癥；ACEI擴張腎臟出球小動脈的作用比入球小動脈強4倍，在一定程度上減輕腎臟的高灌注、高濾過壓，減輕蛋白尿，延緩腎功能不全的進展，但肌酐到一定水平需嚴密觀察使用，定期監測腎功能和血鉀[5]；對有液體潴留的患者，應同時合用利尿劑；突然停藥可導致血壓升高、水鈉潴留，可誘發心衰加重，應嚴格避免突然停藥。

ACEI類藥物品種多、使用方便、安全有效、副作用相對較少，減量或停藥后副作用可消失，停用者可改用ARB，國產ACEI價格低廉，病人可長期堅持用藥，作為治療CHF的一線藥物，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 中華心血管病學分會．慢性收縮性心力衰竭治療建議[J]．中華心血管病雜志，2002，3(1)：7-23

[2] 陸再英．鐘南山．內科學[M]．7版．北京：人民衛生出版社，2008：160-165

[3] 黃文奕.血管緊張索轉換酶抑制的藥理機制及其臨床應用[J]．抗感染藥學．2005，2(3):115-117

[4] 美國心臟病學會和美國心臟協會.2005成人慢性心力衰竭診斷和治療指南[J].臨床薈萃，2006.21(13)

[5] 崔華，程慶礫 血管緊張素轉換酶抑制劑治療心力衰竭并腎功能不全面臨的挑戰[J].中華老年心腦血管病雜志，2008.10(4)