經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療及其并發(fā)癥分析

【摘要】目的：觀察經(jīng)橈動脈實施冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)的并發(fā)癥發(fā)生情況、處理措施。方法：觀察穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死經(jīng)橈動脈行PCI的300例患者，觀察有無大出血、血管及臟器損傷、局部血腫、迷走神經(jīng)反射、橈動脈閉塞、血栓形成、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果：發(fā)生各種并發(fā)癥12例，發(fā)生率為4%，其中壓迫止血不當(dāng)產(chǎn)生的出血2例，均為少量出血；穿刺點周圍血腫3例；橈動脈局部血栓形成1例；迷走神經(jīng)反射2例；發(fā)生橈動脈痙攣2例；橈動脈閉塞1例；假性動脈瘤1例。結(jié)論：經(jīng)橈動脈行PCI穿刺血管損傷并發(fā)癥在臨床不少見，應(yīng)注意并發(fā)癥的防治，術(shù)中精細、熟練操作有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】橈動脈；經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入；并發(fā)癥

【中圖分類號】R816.2 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3015（2011）02-0010-02

經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）現(xiàn)已成為治療冠心病重要方法，它具有創(chuàng)傷小、止血方便、并發(fā)癥少、患者術(shù)后即可下地活動而無需絕對臥床等優(yōu)點，從而縮短了住院時間及住院費用，患者更易于接受［１］。但各種操作都有其難以避免的缺陷，這項技術(shù)也不列外，會帶來出血、局部血腫、血管迷走神經(jīng)反射、橈動脈閉塞、假性動脈瘤等各種并發(fā)癥。本研究收集經(jīng)橈動脈途徑行冠脈介入治療的病例，觀察其并發(fā)癥的發(fā)生情況以及處理措施。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：選擇2009年10月至2010年3月間在我院行經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療患者300例，男198例，女102例，年齡在35～83歲之間，平均年齡65歲。其中急性心肌梗死患者58例，不穩(wěn)定型心絞痛患者92例，穩(wěn)定型心絞痛患者117例，胸痛待查33例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠脈造影指征：有高血壓、高血脂、糖尿病、高齡或多年抽煙史等冠心病高危因素，有典型胸痛、胸悶癥狀，心電圖、心臟彩超或平板運動試驗提示可疑冠心病者；急性心肌梗死者；陳舊性心肌梗死伴近期心絞痛發(fā)作者。(2)無冠脈介入診療的禁忌癥：肝腎功能及出凝血四項均正常。(3)Allen試驗陽性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Allen試驗陰性者(2)尺動脈或橈動脈其中一支閉塞者(3)慢性腎功能不全行血液透析者（4）凝血功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 Allen試驗：術(shù)者用雙手拇指同時按壓患者右手橈、尺動脈；囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白；松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色。若手掌在10秒之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，為Allen試驗陽性或正常。Allen試驗陽性者說明尺動脈橈動脈間有充分的交通支循環(huán)，即使橈動脈閉塞對手部供血亦無影響，否則不能從橈動脈途徑做PCI。

1.2.2 穿刺方法：選擇右橈動脈為穿刺插管部位，患者取仰臥位，手臂平伸外展30°，手腕過伸位，常規(guī)消毒鋪巾，消毒區(qū)域為手掌至肘關(guān)節(jié)。1%利多卡因1ml行局部浸潤麻醉，采用Terumo公司的橈動脈穿刺包。在橈骨莖突上1.5-2.0cm橈動脈搏動最強處采用穿透法穿刺，進針方向與橈動脈走行一致并與皮膚成30°-40°角，當(dāng)帶鞘穿刺針見回血后，繼續(xù)向前推送并撤出針芯，緩慢回撤塑料套管見針芯噴血后放入導(dǎo)絲，用刀尖切開穿刺點處皮膚，沿導(dǎo)引鋼絲插入6F橈動脈擴張鞘管。成功后經(jīng)橈動脈鞘內(nèi)注入利多卡因1支及硝酸甘油200μg，以防疼痛及血管痙攣；冠脈造影術(shù)后如需置入支架，則沿鞘管注入肝素100μg/kg，以減少血栓形成及發(fā)生橈動脈閉塞。

1.2.3 造影方法：用5F橈動脈造影導(dǎo)管，導(dǎo)絲使用0.035×150cm導(dǎo)絲，常規(guī)用肝素鹽水沖洗造影導(dǎo)管及導(dǎo)絲，送入導(dǎo)管過程中保持導(dǎo)絲在導(dǎo)管前端約5cm左右，全程透視下觀察導(dǎo)絲及導(dǎo)管位置，以免誤入分支。常規(guī)行橈動脈造影，觀察橈動脈有無痙攣和變異。導(dǎo)管送至主動脈根部后，常規(guī)行左、右冠脈造影。如需行支架置入患者，可根據(jù)病變血管情況再次選擇指引導(dǎo)管。介入治療完成后，即刻拔出動脈鞘管，并于橈動脈穿刺上方1-2cm處雙手壓迫10余分鐘，然后逐漸減壓，至無出血后用敷料及彈性繃帶加壓包扎，注意術(shù)后按時松解彈性繃帶，以防患者該側(cè)上肢出現(xiàn)發(fā)麻、青紫及疼痛等不適。術(shù)前常規(guī)為股動脈處備皮，如橈動脈穿刺失敗， 可改經(jīng)股動脈穿刺途徑。術(shù)前至少4d 患者口服氯毗格雷75mg qd，阿司匹林100mg qd。急診患者術(shù)前臨時口服氯吡格雷300mg。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率：本組中291例經(jīng)橈動脈成功完成手術(shù)，5例因動脈迂曲而改經(jīng)股動脈途徑完成手術(shù)，2例因橈動脈痙攣及2 例橈動脈穿刺不成功改由股動脈完成手術(shù)。手術(shù)總成功率100%， 橈動脈穿刺成功率99.3%， 經(jīng)橈動脈完成手術(shù)成功率97%。300例中僅行冠狀動脈造影者102例，行支架置入者198例，其中左前降支93例， 左回旋支48例， 右冠57例。術(shù)后殘余狹窄小于10%，血流達TIMI3 級。

2.2 并發(fā)癥：（1）出血2例，均是少量出血，為彈性繃帶包扎不緊所致，加壓包扎及延長壓迫時間后，患者愈后良好。（2）穿刺點周圍血腫3例，原因為術(shù)后仍繼續(xù)使用抗凝藥物，出血滲入到穿刺點周圍皮下組織所致。予加壓包扎、熱敷等處理后，血腫緩慢吸收。（3）橈動脈局部血栓形成1例，表現(xiàn)為穿刺點遠端肢體皮溫下降，膚色發(fā)白，橈動脈搏動減弱，沿橈動脈走行處有壓痛，行橈動脈血管超聲證實橈動脈血流減弱。予低分子肝素4000單位，一天兩次皮下注射，10天后癥狀消失，橈動脈搏動恢復(fù)正常。（4）迷走神經(jīng)反射2例，與術(shù)前緊張焦慮、術(shù)中應(yīng)用大量造影劑、血管擴張藥物等有關(guān)，予靜脈緩慢推注阿托品、補液處理后緩解。（5）發(fā)生橈動脈痙攣2例，置人鞘管后向橈動脈內(nèi)注射硝酸甘油 200μg后，痙攣無解除，改經(jīng)股動脈途徑完成。（6）橈動脈閉塞1例，術(shù)后患者橈動脈搏動消失，但尺動脈搏動良好，患者無明顯不適，且橈動脈閉塞后1月內(nèi)有可能自發(fā)再通的可能，因此未予特殊處理。（7）假性動脈瘤１例，于術(shù)后第2 天橈動脈穿刺點聽診聞及收縮期血管雜音，行血管超聲證實橈動脈假性動脈瘤形成。予彈性繃帶加壓動脈瘤局部，術(shù)后第3天橈動脈處雜音消失。

3 討論

經(jīng)股動脈途徑行冠狀動脈介入治療是PCI的經(jīng)典途徑。但該方法由于局部并發(fā)癥多，同時需術(shù)后嚴(yán)格臥床24h，對高齡、腰椎疾病及不習(xí)慣臥床排便患者極為不便，患者多不能耐受。而經(jīng)橈動脈途徑卻具有以下諸多優(yōu)點［２］：(1)橈動脈位置表淺， 附近無重要神經(jīng)及血管， 避免了發(fā)生動靜脈瘺及神經(jīng)損傷的可能。(2)橈動脈位置表淺， 管徑較細， 易于壓迫止血。 (3)橈動脈處迷走神經(jīng)分布較少， 從而避免發(fā)生血管神經(jīng)反射引起血壓和心率下降。 (4)經(jīng)橈動脈途徑行PCI術(shù)后患者無需嚴(yán)格臥床， 從而縮短了住院時間， 減少了住院費用，并避免了長時間臥床引起下肢血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。但并不是所有病例可經(jīng)橈動脈途徑行PCI術(shù)，采用橈動脈途徑應(yīng)注意以下情況: (1)選擇尺動脈及橈動脈均搏動良好且Allen試驗陽性者。(2)高齡、 長期高血壓病及糖尿病患者及多支血管病變可能患者最好行股動脈途徑。 (3)并發(fā)前列腺增生、 嚴(yán)重的骼/股動脈粥樣硬化以及心功能不全等患者， 應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈途徑。

經(jīng)橈動脈行介入治療雖然有以上種種好處，但也有一些局限性［3］：(1)發(fā)生橈動脈閉塞。約1％～10％的患者會發(fā)生橈動脈閉塞，其中40％的患者可在術(shù)后一個月內(nèi)自發(fā)再通，如果橈、尺動脈間的側(cè)支循環(huán)良好，即使發(fā)生橈動脈閉塞也不會有明顯臨床癥狀，所以術(shù)前一定嚴(yán)格進行Allen試驗篩選。(2)橈動脈管徑較細，穿刺難度較高，所以要盡量選擇較細的導(dǎo)管，如遇動脈迂曲時可在導(dǎo)絲的指引下小心通過迂曲動脈。（3）橈動脈痙攣是經(jīng)橈動脈途徑所經(jīng)常遇到的問題［4］。橈動脈是肌性動脈，其中層幾乎由平滑肌組成，交感神經(jīng)興奮時兒茶酚胺分泌增多，易引起橈動脈痙攣。當(dāng)患者緊張、 焦慮、 疼痛及直接刺激到橈動脈時，均可誘發(fā)橈動脈痙攣。術(shù)前多與患者交流溝通，緩解其緊張、焦慮情緒，術(shù)中輕柔、謹(jǐn)慎，并使用硝酸甘油等擴血管藥物以防痙攣的發(fā)生。經(jīng)橈動脈途徑穿刺引起血管損傷多形成小血腫，出血量較少，嚴(yán)重血腫、血栓形成、動脈閉塞、動脈瘤、動脈夾層和動靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥較為少見。這與穿刺方法不當(dāng)，壓迫方法和壓迫時間不合適，術(shù)后沒有及時觀察及按時松解彈性繃帶等有很大關(guān)系［5］。術(shù)后認(rèn)真觀察，及時發(fā)現(xiàn)及早處理，絕大多數(shù)并發(fā)癥愈后良好。

總之，經(jīng)橈動脈途徑行冠脈介入治療隨著操作技術(shù)和器械的不斷完善，并嚴(yán)格控制并發(fā)癥的發(fā)生，一定能為患者帶來更大收益。

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