腦出血早期血腫擴大的臨床分析

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3015（2011）02-0012-02

一直以來多數學者認為腦出血是個極為短暫的過程，由于血液的自凝作用及周圍腦組織水腫的壓迫，出血在30分鐘-60分鐘內停止。但近年來隨著影像學的高速發展，頭顱CT在臨床的廣泛應用，動態觀察24-72h結果顯示，部分患者在發病24h內仍有活動性出血，而24-72h內出血者極少。臨床上出現肢體力弱加重，血壓急驟升高或消化道出血，嗜睡、煩躁、昏迷等意識障礙加重者，復查頭顱CT往往可見出血量明顯增加。現選擇我院近3年內收治的腦出血患者216例，經由臨床癥狀體征及影像學的確診，其中有49例癥狀加重， 24h內復查頭顱CT已證實為血腫擴大(以血腫體積增大33%以上為標準[1]。分析腦出血早期血腫擴大因素及預防如下：

1 臨床資料

1.1 實驗組患者49例，年齡22-79歲。其中（1）有高血壓病史者32例（病史3-15年，平均收縮壓為180-200mmHg，平均舒張壓為100-110mmHg），糖尿病者27例（治療及未經治療，空腹血糖在8mmol/L以上者），有慢性肝病史者11例（肝功能異常），有飲酒史者（每日飲白酒量＞200g，飲酒史5-20年不等）22例，每晚服用腸溶阿司匹林者（每日75-100mg，持續服用2-5年）6例，腎功能不全6例，凝血異常12例（以凝血四項檢查異常者為標準）。（2）出血部位及形態的選擇內側型患者（內囊以內包括內囊）34例，外側型者（內囊以外包括腦葉等部位）15例，血腫形態不規則密度不均勻者36例，血腫邊緣整齊血腫規則者13例。1周內死亡者19例。

1.2 對照組患者69例，年齡27-84歲，男女比例與實驗組無明顯差異，患高血壓病者46例，糖尿病者6例，患肝病者2例，長期飲灑史者9例，腎功能不全者2例，凝血功能異常者4例。其中血腫呈圓形橢圓型腎型等形狀規則者45例，不規則者24例，內側型患者29例，死亡10例，各項選擇標準與實驗組基本相同。

2 臨床實驗

2.1 頭顱CT掃描時間第1次頭顱CT掃描為發病6h內，第2次為臨床癥狀加重，發病24h內頭顱CT掃描。

2.2 早期血腫擴大的診斷標準采用Brott標準[2]，為兩次CT所示血腫體積比較，血腫體積擴大超過33%者診斷為早期血腫擴大。血腫量＝血腫最大面積長×寬×出血層面數÷2。

2.3 其它檢查和方法取患者第1次清晨空腹血做常規及肝腎功能血糖凝血功能的檢查，血壓為患者入院后24h內，每6h測1次血壓的平均值。

2.4 治療方法血腫擴大組與對照組均予以降顱壓，減輕腦水腫，預防并發癥及對癥治療。

3 實驗結果

早期血腫擴大組患肝病、腎臟疾病、糖尿病、凝血異常、長期規律服用腸溶阿司匹林片及長期飲酒者明顯多于對照組（P＜0.05），差異顯著。實驗組的死亡率明顯高于對照組（P＜0.05），有明顯差異。實驗組平均收縮壓、舒張壓與對照組無明顯差異（P＜0.05）。

4 討論

腦出血早期血腫擴大通常認為是患者在病程早期由于血管局部血液未凝固止血或早期脫水劑的應用，血腫腔受壓減低導致的繼續出血，但Mayer則認為腦出血血腫擴大是血腫周圍腦組織多個部位的再次出血所致[3]。出血持續時間國內外報道不一，近年來傾向于起病后24h內，如我國周俊山[4]等臨床分析報道61.5%的血腫擴大發生在24h內。血腫擴大與患者治療方式的選擇、預后息息相關，我們應及早發現，充分認識其重要性。

4.1 相關因素:（1）年齡與血壓高齡及高血壓對腦出血早期血腫擴大的影響目前在醫學界是有爭議的。Fujii等，發現收縮壓與繼續出血無直接關系，劉克蘊[5]臨床資料亦顯示二者在早期血腫擴大組與對照組之間無密切的相關性，與本組資料相符； （2）部位與血腫形態實驗組中血腫不規則的占73%，對照組為35%，血腫形態不規則者發生早期血腫擴大者明顯增多，有顯著性差異。內側型接近腦室系統的患者較外側型者早期血腫擴大發生率高，考慮與血腫鄰近腦室系統，腦室支持較腦實質弱，且因其部位的高度順應性相對增加了局部壓力梯度而不易止血；（3）患有慢性肝病、腎臟病、糖尿病及凝血機制障礙及長期服用阿司匹林的患者容易出現血腫擴大。考慮與患肝臟病時嚴重的肝功能損害影響了凝血功能，而腎臟病變時影響了血管緊張素II的形成，糖尿病患者長期代謝紊亂導致血管壁的損害，從而使繼續出血發生率增大，長期服用阿司匹林抑制血小板聚集，從而影響血管的凝血。（4）腦出血的早期，盲目使用降顱壓減輕腦水腫的藥物如甘露醇等，導致顱內壓驟降，減低了周圍腦組織及其局部組織缺血水腫對出血部位的壓力，還可使血管滲透性增強，從而使血腫擴大[6]。

4.2 早期發現早期預防血腫擴大:（1）密切觀察患者病情變化，發現肢體力弱加重或出現嚴重的消化道出血等并發癥及意識障礙突然加重者，應立即復查頭顱CT。（2）調控血壓，使血壓維持在略高于發病前的水平，血壓不宜過低，以免引起腦灌注不足，但對血壓急速增高大于200/100mmHg時，仍考慮調控血壓，（3）止血劑不能通過血腦屏障，故腦出血患者不主張用止血劑，有以上因素可能影響凝血功能的，可針對性慎用止血劑。（ 4）出血早期顱高壓不明顯者避免大劑量使用甘露醇等脫水藥物。

參考文獻

[1] Brott T，Broderick J，kothari R， et al， Early hemorrhage growth in patients with intracerebral. hemorrhage[J].Stoke，1997，28:1-5

[2] Mayer Sacco R L， shi T，et al，Neurologic，deterioration in nonccimatose patients with supratentorial intracerebral.hemorrhage[J]. Neurology， 1994，44:1379-1384

[3] Mayer SA. U ltra-early hemostaic therapy for intracerebral hem onhage[J] stroke 2003，34(5):224-229

[4] 周俊山，張衛東.腦出血早期血腫擴大及相關性因素的分析.臨床神經病學雜志，2004，17：48-49

[5] 劉克蘊.腦出血早期血腫擴大的臨床分析[J].醫學理論與實踐，2006，19:532-533

[6] 石義亭，孔憲蘭.甘露醇對高血壓性腦出血患者早期血腫擴大的影響.中華醫學雜志，2000，80:849-851